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ANNEXE I
RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT
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1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
Chaque comprimé pelliculé contient 75 mg de clopidogrel (sous forme d’hydrogène sulfate) et 75 mg
d’acide acétylsalicylique (AAS).
Excipients à effet notoire :
Chaque comprimé pelliculé contient 7 mg de lactose et 3,3 mg d’huile de ricin hydrogénée.
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
Chaque comprimé pelliculé contient 75 mg de clopidogrel (sous forme d’hydrogène sulfate) et 100 mg
d’acide acétylsalicylique (AAS).
Excipients à effet notoire :
Chaque comprimé pelliculé contient 8 mg de lactose et 3,3 mg d’huile de ricin hydrogénée
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
3. FORME PHARMACEUTIQUE
Comprimé pelliculé (comprimé).
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
De couleur jaune, ovale, légèrement biconvexe, gravé "C75" sur une face et "A75" sur l'autre face.
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
De couleur légèrement rose, ovale, légèrement biconvexe, gravé "C75" sur une face et "A100" sur l'autre
face.
4. DONNÉES CLINIQUES
4.1 Indications thérapeutiques
DuoPlavin est indiqué en prévention secondaire des événements liés à l’athérothrombose chez l’adulte déjà
traité par le clopidogrel et l’acide acétylsalicylique (AAS). DuoPlavin est une association fixe pour la
poursuite du traitement d’un :
• syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou infarctus du
myocarde sans onde Q), y compris chez les patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire avec
pose de stent (PCI)
• infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI) chez les patients bénéficiant
d’une intervention coronarienne percutanée (y compris avec pose de stent) ou chez les patients
traités médicalement et éligibles à un traitement thrombolytique/fibrinolytique
Pour plus d’information voir rubrique 5.1.
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4.2 Posologie et mode d'administration
Posologie
• Chez l'adulte et chez le sujet âgé
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
DuoPlavin doit être administré en une prise quotidienne d’un comprimé à 75 mg/75 mg.
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
DuoPlavin doit être administré en une prise quotidienne d’un comprimé à 75 mg/100 mg.
L’association fixe DuoPlavin est utilisée après un traitement initial par clopidogrel et AAS administrés
séparément, et remplace la prise individuelle de clopidogrel et d’AAS.
- Chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor
instable ou infarctus du myocarde sans onde Q) : la durée optimale du traitement n’a pas été
formellement établie. Les données de l’essai clinique supportent son utilisation jusqu’à 12 mois et le
bénéfice maximum a été constaté à 3 mois (voir rubrique 5.1.). En cas d’interruption de DuoPlavin,
les patients peuvent bénéficier de la poursuite d’un antiagrégant plaquettaire.
- Chez les patients présentant un infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST :
- Pour les patients traités médicalement, le traitement par DuoPlavin doit être initié le plus tôt
possible après le début des symptômes et poursuivi pendant au moins 4 semaines. Le bénéfice de
l’association clopidogrel et AAS au-delà de 4 semaines n’a pas été étudié dans ce contexte (voir
rubrique 5.1.). En cas d’interruption de DuoPlavin, les patients peuvent bénéficier de la poursuite
d’un antiagrégant plaquettaire.
- Lorsque l’ICP est prévue, le traitement par DuoPlavin doit être initié le plus tôt possible après
l’apparition des symptômes et poursuivi jusqu’à 12 mois (voir rubrique 5.1.).
En cas d’oubli d’une prise :
- si le patient s’en aperçoit moins de 12 heures après l’horaire prévu de la prise : le patient doit
prendre cette dose immédiatement puis prendre la dose suivante à l’horaire habituel.
- si le patient s’en aperçoit plus de 12 heures après l’horaire prévu : le patient doit prendre la dose
suivante à l’horaire habituel, sans doubler la dose.
• Population pédiatrique
La tolérance et l’efficacité de DuoPlavin chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans n’ont pas
été établies. DuoPlavin n’est pas recommandé dans cette population.
• Chez l’insuffisant rénal
DuoPlavin ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (voir
rubrique 4.3.). L’expérience de ce traitement est limitée chez les patients présentant une insuffisance
rénale légère à modérée (voir rubrique 4.4.). Par conséquent, DuoPlavin doit être utilisé avec
prudence chez ces patients.
• Chez l’insuffisant hépatique
DuoPlavin ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (voir
rubrique 4.3.). L’expérience de ce traitement est limitée chez les patients présentant une insuffisance
hépatique modérée susceptible d’entraîner une diathèse hémorragique (voir rubrique 4.4.). Par
conséquent, DuoPlavin doit être utilisé avec prudence chez ces patients.
Mode d’administration
Voie orale.
Ce médicament peut être administré au cours ou en dehors des repas.
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4.3 Contre-indications
En raison de la présence des deux composants dans le médicament, DuoPlavin est contre-indiqué en cas
de :
• Hypersensibilité aux substances actives ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
• Insuffisance hépatique sévère.
• Lésion hémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne.
De plus, en raison de la présence de l’AAS, son utilisation est également contre-indiquée en cas de :
• Hypersensibilité aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et syndrome associant asthme,
rhinite et polypes nasaux. Patients atteints d’une mastocytose, chez lesquels l’utilisation de l’acide
acétylsalicylique peut entraîner des réactions d’hypersensibilité sévères (y compris les chocs
circulatoires avec bouffées vasomotrices, hypotension, tachycardie et des vomissements).
• Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min).
• Troisième trimestre de la grossesse (voir rubrique 4.6.).
4.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
Saignements et troubles hématologiques
En raison du risque de saignement et d’effets indésirables hématologiques, une Numération-Formule
Sanguine et/ou tout autre examen approprié doivent être rapidement envisagés chaque fois que des signes
cliniques évocateurs de saignement surviennent pendant le traitement (voir rubrique 4.8.). DuoPlavin étant
une association de deux antiagrégants plaquettaires, il doit être utilisé avec prudence chez les patients
présentant une augmentation du risque de saignement liée à un traumatisme, à une intervention
chirurgicale ou à une autre pathologie et chez les patients traités par d’autres AINS y compris les
inhibiteurs de la Cox-2, héparine, anti GPIIB-IIIa, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
(ISRS) ou avec des inducteurs puissants du CYP2C19, thrombolytiques, ou par un autre médicament
associé à un risque de saignement tel que pentoxifylline (voir rubrique 4.5.). En raison du risque accru
d'hémorragie, la trithérapie antiplaquettaire (clopidogrel + AAS + dipyridamole) en prévention secondaire
de l'AVC n'est pas recommandée chez les patients présentant un AVC ischémique aigu non
cardioembolique ou un AIT (voir rubriques 4.5 et 4.8).
Une recherche soigneuse de tout signe de saignement, y compris de saignement occulte, doit être effectuée
notamment pendant les premières semaines de traitement et/ou après gestes cardiaques invasifs ou
chirurgie. L’administration simultanée de DuoPlavin et d’anticoagulants oraux n’est pas recommandée,
ces associations pouvant augmenter l’intensité des saignements (voir rubrique 4.5.).
Les malades doivent informer leurs médecins et dentistes du traitement par DuoPlavin avant un geste
chirurgical programmé et avant la prescription d'un nouveau médicament. Dans le cas d'une intervention
chirurgicale programmée, la nécessité d’une bithérapie antiagréante doit être réévaluée et le traitement par
un seul antiagrégant plaquettaire doit être envisagé. Si le traitement doit être temporairement arrêté, il
convient d’interrompre le traitement par DuoPlavin 7 jours avant l'intervention.
DuoPlavin allonge le temps de saignement et doit donc être utilisé avec prudence chez les patients ayant
des lésions susceptibles de saigner (en particulier gastro-intestinales et intraoculaires).
Les malades doivent être informés que le traitement par DuoPlavin est susceptible d'allonger le temps de
saignement et qu'ils doivent consulter un médecin en cas de saignement anormal (par sa localisation ou sa
durée).
Purpura thrombopénique thrombotique (PTT)
De très rares cas de purpura thrombopénique thrombotique (PTT) ont été rapportés lors de l’utilisation de
clopidogrel, parfois après un court délai d’exposition. Cette affection est caractérisée par une
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thrombopénie et une anémie hémolytique microangiopathique associées à des troubles neurologiques, des
troubles de la fonction rénale ou de la fièvre. Le PTT est une affection d’évolution potentiellement fatale,
qui impose un traitement rapide incluant la plasmaphérèse.
Hémophilie acquise
Des cas d’hémophilie acquise ont été rapportés lors de l’utilisation de clopidogrel. En cas de confirmation
de prolongation du temps de céphaline activée (TCA) isolée, avec ou sans saignement, une hémophilie
acquise doit être envisagée. Les patients chez lesquels le diagnostic d’hémophilie acquise est confirmé
doivent être pris en charge par un spécialiste et le traitement par clopidogrel doit être arrêté.
Accident ischémique transitoire récent ou accident vasculaire cérébral récent
Chez les patients ayant fait récemment un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire
cérébral, lesquels sont à haut risque de récidives d’événements ischémiques, l’association de l’AAS et du
clopidogrel a montré une augmentation des saignements majeurs.
Aussi, une telle association doit être envisagée avec prudence en dehors des situations cliniques où celle-ci
a montré un bénéfice.
Cytochrome P
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2C19 (CYP2C19)
Pharmacogénétique : chez les patients qui sont métaboliseurs lents du CYP2C19, le clopidogrel administré
aux doses recommandées entraîne moins de formation de métabolite actif du clopidogrel et a un effet
antiagrégant plaquettaire moindre. Il existe des tests permettant d’identifier le génotype du CYP2C19 des
patients.
Le clopidogrel étant transformé en métabolite actif en partie par le CYP2C19, l’utilisation de médicaments
inhibant l’activité de cette enzyme serait susceptible d’entraîner une diminution du taux de métabolite
actif du clopidogrel. La pertinence clinique de cette interaction est incertaine. Par mesure de précaution,
l’association d’inhibiteurs puissants ou modérés du CYP2C19 doit être déconseillée (voir rubrique 4.5.
pour la liste des inhibiteurs du CYP2C19 ; voir aussi rubrique 5.2.).
L'utilisation de médicaments induisant l'activité du CYP2C19 serait susceptible d’entraîner une
augmentation des taux du métabolite actif du clopidogrel et pourrait potentialiser le risque de saignement.
Par mesure de précaution, l'association d'inducteurs puissants du CYP2C19 doit être déconseillée (voir
rubrique 4.5.).
Substrats du CYP2C8
La prudence est nécessaire chez les patients recevant un traitement concomitant par clopidogrel et un
médicament substrat du CYP2C8 (voir rubrique 4.5.).
Réactions croisées entre thiénopyridines
Des réactions croisées entre thiénopyridines ayant été rapportées, il convient donc de rechercher chez les
patients tout antécédent d’hypersensibilité à une thiénopyridine (telle que clopidogrel, ticlopidine,
prasugrel) (voir rubrique 4.8.). Les thiénopyridines peuvent provoquer des réactions allergiques légères à
sévères tels qu’un rash, un angioedème, ou des réactions hématologiques croisées telles qu’une
thrombocytopénie ou une neutropénie. Les patients ayant un antécédent de réaction allergique et/ou de
réaction hématologique à une thiénopyridine ont un risque accru de présenter la même ou une autre
réaction à une autre thiénopyridine. Il est recommandé de surveiller la survenue des signes
d’hypersensibilité chez les patients ayant un antécédent d’allergie à une thiénopyridine.
En raison de la présence d’AAS, la prudence est requise :
• Chez les patients présentant un antécédent d’asthme ou de réactions allergiques, ces patients
présentant un risque accru d’hypersensibilité.
• Chez les patients présentant une goutte, les concentrations d’acide urique étant augmentées par de
faibles doses d’AAS.
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• Chez l’enfant de moins de 18 ans, en raison d’un lien possible avec le Syndrome de Reye, qui est
une maladie très rare à l’issue parfois fatale.
• Chez les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), en raison
du risque d’hémolyse (voir rubrique 4.8.). Ce médicament doit être administré sous contrôle
médical strict chez ces patients.
• L’alcool peut augmenter le risque de lésions gastro-intestinales lorsqu'il est pris avec l'AAS. Les
patients doivent être informés du risque de lésions gastro-intestinales et de saignement en cas de
prise d'alcool lors du traitement par clopidogrel + AAS, en particulier si la consommation d'alcool
est chronique ou importante (voir rubrique 4.5.).
Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (syndrome
DRESS)
Un syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (syndrome
DRESS) a été rapporté chez des patients prenant des AINS tels que l’AAS. Certains de ces événements
ont été fatals ou ont mis en jeu le pronostic vital. Le syndrome DRESS, se manifeste généralement, bien
que non exclusivement, par de la fièvre, une éruption cutanée, une lymphadénopathie et/ou un gonflement
du visage. D’autres manifestations cliniques peuvent inclure une hépatite, une néphrite, des anomalies
hématologiques, une myocardite ou une myosite. Parfois, les symptômes du DRESS peuvent ressembler à
une infection virale aiguë. Une éosinophilie est souvent présente. Ce trouble étant de forme variable dans
sa manifestation, d’autres systèmes d’organes non mentionnés ici peuvent être impliqués. Il est important
de noter que des manifestations précoces d’hypersensibilité, telles que de la fièvre ou une
lymphadénopathie, peuvent être présentes, même si l’éruption cutanée n’est pas apparente. Si de tels
signes ou symptômes sont présents, l’AAS doit être arrêté et le patient doit être évalué immédiatement
(voir rubrique 4.8).
Troubles gastro-intestinaux (GI)
DuoPlavin doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents d’ulcère gastrique ou
d’hémorragie gastroduodénale ou des symptômes mineurs digestifs hauts car ceux-ci peuvent être dus à
une ulcération gastrique pouvant entraîner une hémorragie gastrique. Des effets indésirables gastro-
intestinaux incluant des douleurs gastriques, brûlures d’estomac, nausées, vomissements et saignements
gastro-intestinaux peuvent survenir. Des symptômes gastro-intestinaux, tels que la dyspepsie, sont
fréquents et peuvent apparaître à tout moment pendant le traitement. Les médecins doivent rester vigilants
face à des signes d’ulcération et de saignement gastro-intestinaux, et ce même en l’absence d’antécédents
de troubles gastro-intestinaux. Les patients doivent être informés des signes et symptômes des effets
indésirables gastro-intestinaux potentiels et de la conduite à tenir (voir rubrique 4.8.).
Chez les patients recevant de manière concomitante du nicorandil et des AINS, y compris AAS et ASL, il
existe un risque accru de complications graves telles qu’ulcération gastro-intestinale, perforation et
hémorragie (voir rubrique 4.5.).
Excipients
DuoPlavin contient du lactose. Les patients atteints de maladies héréditaires rares telles que : intolérance
au galactose, déficit total en lactase ou malabsorption du glucose ou du galactose ne doivent pas prendre
ce médicament.
Ce médicament contient de l’huile de ricin hydrogénée susceptibles de causer des troubles gastriques ou
une diarrhée.
4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
Médicaments associés à un risque de saignement : Il existe un risque accru de saignement en raison de
l'effet additif potentiel. L'administration concomitante de médicaments associés à un risque de saignement
doit être réalisée avec prudence.
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Anticoagulants oraux
L’administration simultanée de DuoPlavin et d’anticoagulants oraux n’est pas recommandée, ces
associations pouvant augmenter l’intensité des saignements (voir rubrique 4.4.). Bien que l’administration
de 75 mg/jr de clopidogrel n’ait pas modifié les paramètres pharmacocinétiques de la S-warfarine, ni
l’INR (International Normalised Ratio) chez les patients traités au long cours par la warfarine,
l’association du clopidogrel et de la warfarine augmente le risque de saignement, en raison de leurs effets
indépendants sur l’hémostase.
Anti GPIIb-IIIa
DuoPlavin doit être utilisé avec prudence chez les patients traités par anti GPIIb-IIIa (voir rubrique 4.4).
Héparine
Dans une étude clinique réalisée chez des sujets sains, il n’a pas été nécessaire de modifier la posologie de
l’héparine et l’activité de l’héparine sur la coagulation n’a pas été altérée. L'administration simultanée
d'héparine n'a pas modifié l'inhibition de l'agrégation plaquettaire due au clopidogrel. Une interaction
pharmacodynamique entre DuoPlavin et l’héparine est possible, conduisant à une augmentation du risque
de saignement. Par conséquent, l'administration simultanée de ces deux produits devra être entreprise avec
prudence (voir rubrique 4.4.).
Thrombolytiques
La tolérance de l'administration simultanée de clopidogrel, de thrombolytiques spécifiques ou non de la
fibrine et d’héparines a été étudiée chez des patients présentant un infarctus du myocarde aigu. La
fréquence des saignements cliniquement significatifs a été similaire à celle observée lors de
l'administration simultanée de thrombolytiques et d'héparine avec l’AAS (voir rubrique 4.8.). La tolérance
de l’administration simultanée de DuoPlavin et d’autres thrombolytiques n’ayant pas été formellement
établie, cette association devra être entreprise avec prudence (voir rubrique 4.4.).
AINS
Une étude clinique réalisée chez des volontaires sains a montré que l'administration concomitante de
clopidogrel et de naproxène a augmenté la fréquence des hémorragies digestives occultes. Par conséquent,
l'utilisation concomitante d’AINS y compris les inhibiteurs de la Cox-2 n’est pas recommandée (voir
rubrique 4.4.).
Des données expérimentales suggèrent que l’ibuprofène pourrait inhiber l’effet sur l’agrégation
plaquettaire de faibles doses d’aspirine. Cependant, les limites de ces données et les incertitudes sur
l’extrapolation de données ex vivo à des situations cliniques ne permettent pas de conclure de façon
formelle sur une utilisation régulière d’ibuprofène, et aucun effet notable au plan clinique n’est considéré
comme plausible en cas d’utilisation occasionnelle d’ibuprofène (voir rubrique 5.1.).
Metamizole
Le metamizole peut réduire les effets de l’acide acétylsalicylique sur l’agrégation plaquettaire en cas
d’administration concomitante. Par conséquent, cette association doit être utilisée avec prudence chez les
patients prenant de l’aspirine à faible dose en prévention cardiovasculaire.
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
Les ISRS ayant une action sur l’activation plaquettaire et augmentant le risque de saignement,
l’administration concomitante d’un ISRS avec le clopidogrel doit être entreprise avec prudence.
Interactions entre le clopidogrel et d'autres médicaments
Inducteurs du CYP2C19
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Le clopidogrel étant transformé en son métabolite actif en partie par le CYP2C19, l’utilisation de
médicaments induisant l’activité de cette enzyme serait susceptible d’entraîner une augmentation du taux
du métabolite actif du clopidogrel
La rifampicine induit fortement le CYP2C19, entraînant à la fois une augmentation du taux de métabolite
actif du clopidogrel et une inhibition de l’activité des plaquettes, ce qui pourrait en particulier potentialiser
le risque de saignement. Par mesure de précaution, l'association d'inducteurs puissants du CYP2C19 doit
être déconseillée (voir rubrique 4.4.).
Inhibiteurs du CYP2C19
Le clopidogrel étant transformé en métabolite actif en partie par le CYP2C19, l’utilisation de médicaments
inhibant l’activité de cette enzyme serait susceptible d’entraîner une diminution du taux du métabolite
actif du clopidogrel. La pertinence clinique de cette interaction est incertaine. Par mesure de précaution,
l’association d’inhibiteurs puissants ou modérés du CYP2C19 doit être déconseillée (voir rubriques 4.4 et
5.2).
Les médicaments suivants sont des exemples d’inhibiteurs puissants ou modérés du CYP2C19 :
oméprazole et ésoméprazole, fluvoxamine, fluoxétine, moclobémide, voriconazole, fluconazole,
ticlopidine, carbamazépine et éfavirenz.
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
L’administration de 80 mg d’oméprazole en une prise par jour, soit en même temps que le clopidogrel,
soit à 12 heures d’intervalle, a diminué l’exposition au métabolite actif de 45% (à la dose de charge) et de
40% (à la dose d’entretien). L’inhibition de l’agrégation plaquettaire a également diminué, de 39% (à la
dose de charge) et de 21% (à la dose d’entretien). Une interaction similaire est attendue avec
l’ésoméprazole.
Des données contradictoires sur les conséquences cliniques de cette interaction pharmacocinétique (PK) /
pharmacodynamique (PD) en termes de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs ont été
rapportées dans des études observationnelles et cliniques. Par mesure de précaution, l’association
d’oméprazole ou d’ésoméprazole doit être déconseillée (voir rubrique 4.4.).
Une diminution moins prononcée de l’exposition au métabolite actif a été observée avec le pantoprazole
ou le lansoprazole.
Les concentrations plasmatiques du métabolite actif ont diminué de 20% (à la dose de charge) et de 14%
(à la dose d’entretien) lors de l’association de 80 mg de pantoprazole en une prise par jour. L’inhibition
moyenne de l’agrégation plaquettaire a également diminué de 15% et 11%, respectivement. Ces résultats
indiquent que le pantoprazole peut être associé au clopidogrel.
Il n’y a pas de preuve montrant que les autres médicaments réduisant l’acidité gastrique tels que les
antihistaminiques H2 ou les antiacides interfèrent avec l’activité antiplaquettaire du clopidogrel.
Thérapie antirétrovirale (TAR) boostée : Les patients infectés par le VIH et traités par des thérapies
antirétrovirales boostées (TAR) présentent un risque élevé d'événements vasculaires.
Une réduction significative de l'inhibition plaquettaire a été démontrée chez des patients infectés par le
VIH et traités par TAR boostée par ritonavir ou cobicistat. Bien que la pertinence clinique de ces résultats
soit incertaine, des cas spontanés tels que des événements de réocclusion après une désobstruction ou des
événements thrombotiques après administration d’une dose de charge de clopidogrel, ont été rapportés
chez des patients infectés par le VIH et traités au moyen d'un TAR boosté par ritonavir. L'inhibition
plaquettaire moyenne peut être diminuée en cas d’administration concomitante de clopidogrel et de
ritonavir. Par conséquent, l'utilisation du clopidogrel en association avec les thérapies antirétrovirales
boostées n’est pas recommandée.
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Autres médicaments
Plusieurs autres études cliniques ont été réalisées en vue de déterminer les éventuelles interactions
pharmacodynamiques et pharmacocinétiques (PK) entre le clopidogrel et d'autres médicaments
administrés simultanément. Aucune interaction pharmacodynamique notable au plan clinique n'a été
constatée lors de l'administration simultanée de clopidogrel et d’aténolol, de nifédipine, ou de ces deux
médicaments à la fois. De plus, l'activité pharmacodynamique du clopidogrel n'a pas présenté de
modification sensible en cas d'administration simultanée de phénobarbital ou d'œstrogènes.
L'administration concomitante du clopidogrel n'a pas modifié les paramètres pharmacocinétiques de la
digoxine ni ceux de la théophylline. Les antiacides n’ont pas eu d'influence sur l'absorption du
clopidogrel.
Les données de l’étude CAPRIE montrent que l’association du tolbutamide et de la phénytoïne (qui sont
métabolisés par le CYP2C9) avec le clopidogrel est bien tolérée.
Substrats du CYP2C8 : Il a été montré que le clopidogrel augmentait l'exposition au répaglinide chez des
volontaires sains. Des études in vitro ont montré que l'augmentation de l'exposition au répaglinide est due
à l'inhibition du CYP2C8 par le métabolite glucuronide du clopidogrel. En raison du risque
d'augmentation des concentrations plasmatiques, l'administration concomitante de clopidogrel et de
médicaments principalement éliminés par métabolisation par le CYP2C8 (par exemple, le répaglinide, le
paclitaxel) doit être réalisée avec prudence (voir rubrique 4.4.).
Interactions entre l’AAS et d’autres médicaments
Les interactions avec les médicaments suivants ont été rapportées avec l’AAS :
Uricosuriques (benzbromarone, probénécide, sulfinpyrazone)
La prudence est recommandée en raison de la possibilité d’inhibition par l’AAS de l’effet des
uricosuriques par élimination compétitive de l’acide urique.
Méthotrexate
En raison de la présence d’AAS, le méthotrexate à des doses supérieures à 20 mg/semaine doit être utilisé
avec prudence avec DuoPlavin car l’AAS peut inhiber l’élimination rénale du méthotrexate, pouvant
entraîner une toxicité médullaire.
Ténofovir
L’administration concomitante de fumarate de ténofovir disoproxil et d’AINS peut augmenter le risque
d’insuffisance rénale.
Acide valproïque
L'administration concomitante de salicylés et d’acide valproïque peut entraîner une diminution de la
liaison aux protéines et l'inhibition du métabolisme de l'acide valproïque entrainant une augmentation des
taux sériques d'acide valproïque total et libre.
Vaccin contre la varicelle
Il est recommandé que les patients ne reçoivent pas de salicylés pendant une durée de six semaines après
avoir été vaccinés contre la varicelle. Des cas de syndrome de Reye sont survenus après l'utilisation de
salicylés lors d'infections de varicelle (voir rubrique 4.4.).
Acétazolamide
La prudence est recommandée en cas d’association d’acétazolamide et de salicylés en raison d’un risque
augmenté d’acidose métabolique.
Nicorandil
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Chez les patients recevant de manière concomitante du nicorandil et des AINS, y compris AAS et ASL, il
existe un risque accru de complications graves telles qu’ulcération gastro-intestinale, perforation et
hémorragie (voir rubrique 4.4.).
Autres interactions avec l’AAS
Des interactions ont également été rapportées à des doses plus élevées d’AAS (doses anti-inflammatoires)
avec les médicaments suivants : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC),
phénytoïne, bêtabloquants, diurétiques et antidiabétiques oraux.
Alcool
L'alcool peut augmenter le risque de lésions gastro-intestinales lorsqu'il est pris avec l'AAS. Les patients
doivent être informés du risque de lésions gastro-intestinales et de saignement en cas de prise d'alcool lors
du traitement par clopidogrel + AAS, en particulier si la consommation d'alcool est chronique ou
importante (voir rubrique 4.4.).
Autres interactions avec le clopidogrel et l’AAS
Plus de 30 000 patients inclus dans des essais cliniques avec du clopidogrel et de l’AAS à des doses
inférieures ou égales à 325 mg par jour ont reçu de nombreux médicaments associés incluant des
diurétiques, bêtabloquants, IEC, inhibiteurs calciques, hypocholestérolémiants, vasodilatateurs
coronariens, antidiabétiques (dont l’insuline), antiépileptiques et anti GPIIb-IIIa, sans manifestation
notable d’interaction médicamenteuse cliniquement significative.
En dehors des interactions médicamenteuses spécifiques décrites ci-dessus, aucune autre étude
d’interaction entre DuoPlavin et certains médicaments couramment utilisés chez les patients présentant
une maladie athérothrombotique n’a été réalisée.
Comme avec les autres traitements oraux inhibiteurs de P2Y12, la co-administration des agonistes
opioïdes peut retarder et réduire l’absorption du clopidogrel, vraisemblablement en raison d’un
ralentissement de la vidange gastrique. La pertinence clinique n’est pas connue. Envisager l’utilisation
d’un médicament antiplaquettaire par voie parentérale chez les patients présentant un syndrome coronaire
aigu nécessitant la co-administration de morphine ou d’autres agonistes opioïdes.
Rosuvastatine : il a été démontré que le clopidogrel augmentait l’exposition à la rosuvastatine chez les
patients à savoir une multiplication par 1,4 de l’ASC sans effet sur la C
max
, après une administration
répétée d’une dose de 75 mg de clopidogrel.
4.6 Fertilité, grossesse et allaitement
Grossesse
Il n'existe pas de données cliniques sur l'utilisation de DuoPlavin pendant la grossesse. DuoPlavin ne doit
pas être utilisé pendant les deux premiers trimestres de la grossesse sauf si l’état clinique de la patiente
nécessite un traitement par clopidogrel et AAS.
En raison de la présence d’AAS, DuoPlavin est contre-indiqué pendant le troisième trimestre de la
grossesse.
Clopidogrel :
Dans la mesure où il n’existe pas de données cliniques sur l’utilisation de clopidogrel pendant la
grossesse, il est préférable de ne pas utiliser le clopidogrel pendant la grossesse.
11
Les études chez l’animal n’ont pas montré d’effets délétères directs ou indirects sur la gestation, le
développement embryonnaire ou fœtal, l’accouchement ou le développement post-natal (voir
rubrique 5.3.).
AAS :
Faibles doses (jusqu’à 100 mg/jour) :
Des études cliniques montrent que l’administration de doses allant jusqu’à 100 mg/jour dans des utilisations
obstétricales restreintes et sous surveillance spécialisée, s’est révélée sûre.
Doses comprises entre 100 et 500 mg/jour :
Dans la mesure où il n’existe pas de données cliniques suffisantes sur l’utilisation d’AAS à des doses
comprises entre 100 et 500 mg/jour, les mêmes recommandations que pour les doses supérieures ou égales
à 500 mg s’appliquent pour cette posologie (voir ci-après).
Doses de 500 mg/jour et plus :
L’inhibition de la synthèse de la prostaglandine est susceptible d’entraîner des effets nocifs sur le
déroulement de la grossesse et/ou le développement de l’embryon /du fœtus. Des études épidémiologiques
sur l’utilisation d’inhibiteurs de la synthèse de la prostaglandine en début de grossesse montrent une
augmentation du risque de fausses couches, de malformations cardiaques et de gastroschisis. Le risque
absolu de malformations cardiovasculaires a augmenté de moins de 1% à environ 1,5%. Ce risque semble
augmenter avec la dose et la durée du traitement. Chez l’animal, l’administration d’inhibiteurs de la synthèse
de la prostaglandine a mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3.). Jusqu’à la 24
ème
semaine d’aménorrhée (5
ème
mois de grossesse), l’acide acétylsalicylique ne doit pas être administré sauf si
cela s’avère clairement nécessaire. L’administration d’AAS chez la femme souhaitant concevoir ou jusqu’à
la 24
ème
semaine d’aménorrhée (5
ème
mois de grossesse) devra être réalisée à la dose la plus faible et la durée
du traitement la plus courte possible.
A partir du début du 6
ème
mois de grossesse, tous les inhibiteurs de la synthèse de la prostaglandine peuvent
exposer :
• le fœtus à :
o une toxicité cardiopulmonaire (avec une fermeture prématurée du canal artériel et une
hypertension pulmonaire) ;
o un dysfonctionnement rénal pouvant entraîner une insuffisance rénale avec oligo-hydramnios ;
• la mère et le nouveau-né, à la fin de la grossesse, à :
o un allongement du temps de saignement, un effet antiagrégant pouvant survenir même à très
faibles doses ;
o une diminution des contractions utérines entraînant un travail retardé ou prolongé.
Allaitement
Dans l’espèce humaine, il n’existe pas de données concernant l’excrétion du clopidogrel dans le lait
maternel. Les études réalisées chez l’animal ont montré une excrétion du clopidogrel dans le lait maternel.
L’AAS est excrété dans le lait maternel en quantité limitée. L’allaitement devra donc être arrêté pendant le
traitement par DuoPlavin.
Fertilité
Il n’y a pas de données de fertilité en cas de traitement par DuoPlavin. Les études effectuées chez l’animal
n’ont pas montré d’altération de la fertilité avec le clopidogrel. On ne sait pas si l’AAS aux doses
contenues dans DuoPlavin peut altérer la fertilité.
12
4.7 Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
DuoPlavin n'a aucun effet ou qu’un effet négligeable sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser
des machines.
4.8 Effets indésirables
Résumé du profil de tolérance
La tolérance du clopidogrel a été étudiée chez plus de 42 000 patients ayant participé aux études cliniques
dont plus de 30 000 ont été traités par clopidogrel et AAS, et plus de 9 000 traités pendant un an ou plus.
Les effets indésirables notables au plan clinique qui ont été enregistrés au cours de 4 grandes études,
l’étude CAPRIE (étude comparant le clopidogrel seul à l’AAS) et les études CURE, CLARITY et
COMMIT (études comparant le clopidogrel associé avec l’AAS à l’AAS seul) sont présentés ci-après.
Dans CAPRIE, la tolérance du clopidogrel 75 mg/jour s’est révélée comparable à celle de l’AAS
325 mg/jour, indépendamment de l'âge, du sexe et de la race. En plus de l’expérience au cours des études
cliniques, des effets indésirables ont été spontanément rapportés.
Les saignements sont les effets indésirables les plus fréquemment rapportés tant dans les études cliniques
que depuis la mise sur le marché. Ils sont principalement rapportés pendant le premier mois de traitement.
Dans CAPRIE, chez les malades traités par clopidogrel ou par AAS, la fréquence globale des saignements
a été de 9,3%. La fréquence des épisodes sévères était similaire pour le clopidogrel et pour l’AAS.
Dans CURE, il n’a pas été constaté d’augmentation des saignements majeurs avec l’association
clopidogrel + AAS dans les 7 jours suivant un pontage coronarien chez les malades qui avaient arrêté leur
traitement plus de 5 jours avant la chirurgie. Chez les malades qui sont restés sous traitement au cours de
ces 5 jours, cette fréquence a été de 9,6% pour l’association clopidogrel + AAS et de 6,3% pour l’AAS.
Dans CLARITY, une augmentation globale des saignements a été constatée dans le groupe clopidogrel +
AAS vs le groupe AAS seul. La fréquence des saignements majeurs était similaire entre les 2 groupes.
Ceci était homogène dans les sous-groupes de patients définis selon les caractéristiques initiales des
patients et le type de traitement fibrinolytique ou d’héparine.
Dans COMMIT, le taux global des hémorragies majeures non cérébrales et des hémorragies cérébrales
était faible et similaire dans les 2 groupes.
Dans TARDIS, les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique récent et recevant un
traitement antiplaquettaire intensif à base de trois médicaments (AAS + clopidogrel + dipyridamole)
présentaient plus d'hémorragies et des hémorragies plus graves par rapport au clopidogrel seul ou à l'AAS
et au dipyridamole combinés (OR commun ajusté 2,54, IC 95 % 2,05-3,16, p<0,0001).
Tableau des effets indésirables
Les effets indésirables survenus soit avec le clopidogrel seul, soit avec l’AAS seul, soit avec l’association
clopidogrel + AAS, pendant les études cliniques ou spontanément rapportés sont présentés dans le tableau
ci-dessous. Leur fréquence est définie en utilisant la convention suivante : fréquent (≥1/100 à <1/10) ; peu
fréquent (≥1/1 000 à <1/100) ; rare (≥1/10 000 à <1/1 000) ; très rare (<1/10 000), fréquence indéterminée
(ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Pour chaque classe de système d’organes, les
effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité.
13
Système classe-
organe
Fréquent
Peu fréquent
Rare
Très rare, fréquence
indéterminée
Affections
hématologiques et du
système lymphatique
Thrombocytopénie,
leucopénie,
éosinophilie
Neutropénie,
y compris
neutropénie
sévère
Purpura thrombopénique
thrombotique (PTT) (voir
rubrique 4.4.),
insuffisance médullaire*,
aplasie médullaire,
pancytopénie,
bicytopénie*,
agranulocytose,
thrombocytopénie sévère,
hémophilie A acquise,
granulocytopénie,
anémie, anémie
hémolytique chez les
patients ayant un déficit
en G6PD* (voir
rubrique 4.4.)
Affections cardiaques
Syndrome de Kounis
(Angine vasospastique
d’origine allergique/
Infarctus du myocarde
d’origine allergique) dans
le contexte d’une réaction
d’hypersensibilité à
l’acide acétylsalicylique*
ou au clopidogrel**
Affections du
système immunitaire
Choc anaphylactique*,
maladie sérique, réactions
anaphylactoïdes,
r
éactions allergiques
croisées entre
thiénopyridines (telles
que ticlopidine,
prasugrel) (voir rubrique
4.4. )**,
syndrome
hypoglycémique auto-
immun, pouvant conduire
à des hypoglycémies
sévères, particulièrement
chez les patients avec un
sous-type HLA DRA4
(plus fréquent chez la
population japonaise)**,
aggravation des
symptômes d’allergie
alimentaire*
Troubles du
métabolisme et de la
nutrition
Hypoglycémie*, goutte*
(voir rubrique 4.4.)
Affections
psychiatriques
Hallucinations, confusion
14
Système classe-
organe
Fréquent
Peu fréquent
Rare
Très rare, fréquence
indéterminée
Affections du
système nerveux
Hémorragie
intracrânienne
(quelques cas dont
l’issue a été fatale
ont été rapportés en
particulier chez le
sujet âgé),
céphalée,
paresthésie,
étourdissement
Troubles du goût,
agueusie
Affections oculaires
Saignement
oculaire
(conjonctival,
intra-oculaire,
rétinien)
Affections de l’oreille
et du labyrinthe
Vertige
Perte de l’audition* ou
acouphènes*
Affections vasculaires
Hématome
Hémorragie grave,
hémorragie d’une plaie
opératoire, vascularite
(incluant le purpura
rhumatoïde de Henoch-
Schönlein*), hypotension
Affections
respiratoires,
thoraciques et
médiastinales
Epistaxis
Saignement des voies
respiratoires (hémoptysie,
hémorragie pulmonaire),
bronchospasme,
pneumopathie
interstitielle,
pneumopathie à
éosinophiles, œdème
pulmonaire non
cardiogénique en cas
d’utilisation au long cours
et dans le contexte d’une
réaction
d’hypersensibilité liée à
l’acide acétylsalicylique*
15
Système classe-
organe
Fréquent
Peu fréquent
Rare
Très rare, fréquence
indéterminée
Affections gastro-
intestinales
Hémorragie
gastro-
intestinale,
diarrhée,
douleur
abdominale,
dyspepsie
Ulcère gastrique et
ulcère duodénal,
gastrite,
vomissement,
nausée,
constipation,
flatulence
Hémorragie
rétro-
péritonéale
Hémorragie gastro-
intestinale et rétro-
péritonéale à issue fatale,
pancréatite
Troubles du tube digestif
haut (œsophagite,
ulcération œsophagienne,
perforation, gastrite
érosive, duodénite
érosive ;
ulcères/perforations
gastroduodénaux) *
Troubles du tube digestif
bas (ulcères de l’intestin
grêle [jéjunum, iléon] et
du gros intestin [colon,
rectum], colite et
perforation intestinale) * ;
symptômes digestifs
hauts tels que gastralgie*
(voir rubrique 4.4.) ; ces
réactions gastro-
intestinales liées à l’AAS
peuvent ou non être
associées à une
hémorragie et peuvent se
produire quelle que soit la
dose d’AAS et chez les
patients avec ou sans
signes d’alerte ou
d’antécédents gastro-
intestinaux graves*.
Colite (dont colite
ulcéreuse et colite
lymphocytaire),
stomatite, pancréatite
aiguë dans le contexte
d’une réaction
d’hypersensibilité à
l’acide acétylsalicylique*
Affections
hépatobiliaires
Insuffisance hépatique
aiguë, atteinte hépatique,
principalement
hépatocellulaire*,
hépatite, élévation des
enzymes hépatiques*,
anomalie des tests de la
fonction hépatique,
hépatite chronique*
16
Système classe-
organe
Fréquent
Peu fréquent
Rare
Très rare, fréquence
indéterminée
Affections de la peau
et du tissu sous-
cutané
Contusion
Rash, prurit,
saignement cutané
(purpura)
Eruption bulleuse
(syndrome de Lyell,
Syndrome de
Stevens-Johnson,
érythème polymorphe),
pustulose exanthématique
aiguë généralisée
(PEAG), angioedème,
syndrome
d’hypersensibilité
médicamenteuse,
éruptions cutanées avec
éosinophilie et
symptômes systémiques
(syndrome DRESS) (voir
rubrique 4.4.*), rash
érythémateux, exfoliation
cutanée, urticaire,
eczéma, lichen plan,
érythème pigmenté fixe*
Affections des
organes de
reproduction et du
sein
Gynécomastie
Affections musculo-
squelettiques et
systémiques
Saignement musculo-
articulaire (hémarthrose),
arthrite, arthralgie,
myalgie
Affections du rein et
des voies urinaires
Hématurie
Insuffisance rénale*,
insuffisance rénale aiguë
(particulièrement chez les
patients souffrant déjà
d’une insuffisance rénale,
d’une décompensation
cardiaque, d’un syndrome
néphrétique, ou traités
avec des diurétiques) *,
glomérulonéphrite,
augmentation de la
créatinine sanguine
Troubles généraux et
anomalies au site
d’administration
Saignement
au point
d’injection
Fièvre, œdème*
17
Système classe-
organe
Fréquent
Peu fréquent
Rare
Très rare, fréquence
indéterminée
oInvestigations
Allongement du
temps de
saignement,
diminution du
nombre de
neutrophiles,
diminution du
nombre des
plaquettes
*Information provenant de données publiées pour l’AAS avec fréquence "indéterminée".
**Information relative au clopidogrel, avec fréquence "indéterminée".
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle
permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé
déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration – voir Annexe V
.
4.9 Surdosage
Clopidogrel
Le surdosage peut conduire à un allongement du temps de saignement et à des complications
hémorragiques. L’instauration d’un traitement approprié doit être envisagée en cas de saignement.
Il n’existe aucun antidote connu à l’activité pharmacologique du clopidogrel. Si une correction rapide d’un
temps de saignement prolongé est nécessaire, une transfusion plaquettaire peut corriger les effets du
clopidogrel.
AAS
Les symptômes suivants sont associés à une intoxication modérée : étourdissement, céphalée, acouphènes,
confusion et symptômes gastro-intestinaux (nausée, vomissement et douleurs gastriques).
Les intoxications sévères entraînent de graves perturbations de l’équilibre acido-basique. Le premier effet
est une hyperventilation menant à une alcalose respiratoire. Une acidose respiratoire intervient dans un
second temps en raison d’une dépression du centre respiratoire. Une acidose métabolique survient
également en raison de la présence de salicylates. Etant donné que les enfants, les nourrissons et les
tout-petits sont souvent vus à un stade tardif de l’intoxication, ils ont généralement déjà atteint le stade de
l’acidose.
Les symptômes suivants sont aussi susceptibles de survenir : hyperthermie avec transpiration conduisant à
une déshydratation, une agitation, des convulsions, des hallucinations et une hypoglycémie. La dépression
du système nerveux central peut conduire au coma, au collapsus cardiovasculaire et à l’arrêt respiratoire.
La dose létale d’acide acétylsalicylique est de 25-30 g. Des concentrations plasmatiques en salicylate
supérieures à 300 mg/l (1,67 mmol/l) suggèrent une intoxication.
Le surdosage en association fixe d’AAS et clopidogrel peut être associé à une augmentation des
saignements ainsi qu’à des complications de saignements existants en raison de l’activité
pharmacologique du clopidogrel et de l’AAS.
Un œdème pulmonaire non cardiogénique peut survenir en cas de surdosage aigu et chronique avec l’acide
acétylsalicylique (voir rubrique 4.8.).
18
En cas d’ingestion d’une dose toxique, l’hospitalisation est impérative. S’il s’agit d’une intoxication
modérée, une tentative de vomissement forcé peut être pratiquée ; en cas d’échec, un lavage gastrique est
indiqué. Du charbon actif (adsorbant) et du sulfate de sodium (laxatif) sont alors administrés. Une
alcalinisation de l’urine (250 mmol de bicarbonate de sodium pendant 3 heures) associée à une
surveillance du pH urinaire est indiquée. L’hémodialyse reste le traitement de choix pour les intoxications
sévères. Le traitement des autres signes d’intoxication est un traitement symptomatique.
5. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES
5.1 Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire à l’exclusion de l’héparine, code
ATC: B01AC30.
Mécanisme d’action
Le clopidogrel est une pro-drogue dont l’un des métabolites est un inhibiteur de l’agrégation plaquettaire.
Le clopidogrel doit être métabolisé par les enzymes du cytochrome P450 pour que soit synthétisé son
métabolite actif qui inhibe l’agrégation plaquettaire. Le métabolite actif du clopidogrel inhibe de façon
sélective la fixation de l’adénosine diphosphate (ADP) à son récepteur plaquettaire P2Y
12
, et donc
l’activation du complexe GPIIb/IIIa provoquée par l’ADP, de sorte que l’agrégation plaquettaire est
inhibée. Suite à cette fixation irréversible, le fonctionnement des plaquettes est modifié pour le reste de
leur durée de vie (environ 7 à 10 jours) et la restauration d’une fonction plaquettaire normale correspond à
la période de renouvellement des plaquettes. L’agrégation plaquettaire provoquée par d’autres agonistes
de l’ADP est également inhibée par la neutralisation de l’amplification de l’activation plaquettaire par
l’ADP libéré.
Le métabolite actif étant synthétisé par les enzymes du cytochrome P450, dont certaines sont polymorphes
ou inhibées par d’autres médicaments, tous les patients n’auront pas une inhibition plaquettaire adaptée.
Effets pharmacodynamiques
L'administration répétée de 75 mg de clopidogrel par jour s'est traduite par une inhibition importante de
l'agrégation plaquettaire induite par l'ADP à partir du 1
er
jour de traitement; cette inhibition augmente
progressivement pour atteindre un plateau d'équilibre entre le 3
ème
et le 7
ème
jour. A l'état d'équilibre, la
dose quotidienne de 75 mg par jour a permis d'obtenir un taux moyen d'inhibition de 40% à 60%.
L'agrégation plaquettaire et le temps de saignement sont revenus progressivement à leurs valeurs initiales,
généralement dans les 5 jours après l'arrêt du traitement.
L’acide acétylsalicylique inhibe l’agrégation plaquettaire par inhibition irréversible de la prostaglandine
cyclo-oxygénase, diminuant ainsi la synthèse du thromboxane A2 qui est un inducteur de l’agrégation
plaquettaire et de la vasoconstriction. Cet effet dure toute la durée de vie de la plaquette.
Des données expérimentales suggèrent que l’ibuprofène pourrait inhiber l’effet sur l’agrégation
plaquettaire de faibles doses d’aspirine. Dans une étude dans laquelle une dose unique de 400 mg
d’ibuprofène était administrée dans un intervalle de 8 heures avant et 30 minutes après l’administration de
81 mg d’aspirine à libération immédiate, une réduction de l’effet de l’AAS sur la synthèse du
thromboxane ou sur l’inhibition de l’agrégation plaquettaire a été observée. Cependant, les limites de ces
données et les incertitudes sur l’extrapolation de données ex vivo à des situations cliniques ne permettent
pas de conclure de façon formelle sur une utilisation régulière d’ibuprofène, et aucun effet notable au plan
clinique n’est considéré comme plausible en cas d’utilisation occasionnelle d’ibuprofène.
19
Efficacité et sécurité clinique
La tolérance et l’efficacité du clopidogrel en association à l’AAS ont été évaluées au cours de 3 études
menées en double-aveugle chez plus de 61 900 patients : les études CURE, CLARITY et COMMIT qui
ont comparé le clopidogrel + l’AAS à l’AAS seul, d’autres traitements conventionnels étant associés dans
les 2 groupes.
L'étude CURE a inclus 12 562 patients ayant un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du
segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q) et se présentant dans les 24 heures
suivant le début du plus récent épisode d'angor ou de symptômes en rapport avec une ischémie. Les
patients devaient avoir des modifications ECG compatibles avec un nouvel épisode ischémique ou des
enzymes cardiaques élevées ou des troponines I ou T supérieures à au moins deux fois la limite supérieure
de la normale. Les malades ont reçu de façon aléatoire du clopidogrel (dose de charge de 300 mg suivie
par 75 mg par jour, N=6 259) + de l’AAS (75-325 mg en une prise par jour) ou de l’AAS seul (75-325 mg
en une prise par jour ; N=6 303), les deux groupes recevant d’autres traitements standards. Les patients
ont été traités pendant une durée allant jusqu'à 1 an. Dans CURE, 823 patients (6,6%) ont été traités de
façon concomitante par des anti GPIIb-IIIa. Un traitement par héparine a été administré chez plus de 90%
des patients et le risque relatif de saignement entre les groupes clopidogrel + AAS et AAS seul n’a pas été
significativement influencé par le traitement concomitant par héparine.
Le nombre de patients présentant un des composants du critère du jugement principal [décès
cardiovasculaire (CV), infarctus du myocarde (IDM) ou accident vasculaire cérébral] a été de 582 (9,3%)
dans le groupe traité par clopidogrel + AAS et de 719 (11,4%) dans le groupe traité par AAS seul,
correspondant à une réduction du risque relatif (RRR) de 20% (IC à 95% : 10%-28%, p=0,00009) en
faveur du groupe traité par clopidogrel + AAS (RRR de 17% chez les patients traités de façon
conservatrice, de 29% lorsqu’ils bénéficiaient d’une angioplastie coronaire avec ou sans pose de stent et
de 10% lorsqu’ils bénéficiaient d’un pontage coronarien). De nouveaux événements cardiovasculaires
(critère principal) ont été évités avec une réduction du risque relatif de 22% (IC : 8,6-33,4), 32% (IC :
12,8-46,4), 4% (IC : -26,9-26,7), 6% (IC : -33,5-34,3) et 14% (IC : -31,6-44,2) durant les intervalles
respectifs suivants : 0-1 mois, 1-3 mois, 3–6 mois, 6–9 mois et 9–12 mois. Ainsi, au-delà de 3 mois de
traitement, le bénéfice observé dans le groupe clopidogrel + AAS n’a pas augmenté alors que le risque
hémorragique persistait (voir rubrique 4.4.).
L’utilisation du clopidogrel dans CURE a été associée à une diminution du recours au traitement
thrombolytique (RRR=43,3% ; IC : 24,3%-57,5%) et aux anti GPIIb-IIIa (RRR=18,2% ; IC : 6,5%-
28,3%).
Le nombre de patients présentant un des composants du co-critère de jugement principal (décès CV, IDM,
accident vasculaire cérébral ou ischémie réfractaire) a été de 1 035 (16,5%) dans le groupe traité par
clopidogrel + AAS et de 1 187 (18,8%) dans le groupe traité par AAS seul, correspondant à une réduction
du risque relatif de 14% (IC à 95% : 6%-21%, p=0,0005) en faveur du groupe traité par clopidogrel +
AAS. Ce bénéfice était surtout lié à la réduction statistiquement significative de l’incidence des infarctus
du myocarde [287 (4,6%) dans le groupe traité par clopidogrel + AAS et 363 (5,8%) dans le groupe AAS
seul]. Il n’a pas été observé d’effet sur la fréquence des réhospitalisations pour angor instable.
Les résultats obtenus sur des populations de patients présentant des caractéristiques différentes (tel
qu’angor instable ou IDM sans onde Q, niveau de risque faible à élevé, diabète, nécessité d'une
revascularisation, âge, sexe, etc…) ont été cohérents avec les résultats de l'analyse principale. En
particulier, dans une analyse post-hoc portant sur 2 172 patients (soit 17 % de la population totale de
l’étude CURE) ayant bénéficié d’une pose de stent (Stent-CURE), les données ont montré une réduction
significative du risque relatif de 26,2% en faveur du clopidogrel comparé au placebo sur le critère de
jugement principal (décès CV, IDM, accident vasculaire cérébral), ainsi qu’une réduction significative du
risque relatif de 23,9% sur le co-critère de jugement principal (décès CV, IDM, accident vasculaire
20
cérébral ou ischémie réfractaire). Par ailleurs, le profil de tolérance du clopidogrel dans ce sous-groupe de
patients n’a pas soulevé de problème particulier. Ainsi, les résultats de ce sous-groupe sont cohérents avec
les résultats de l’ensemble de l’étude.
Chez les patients ayant un IDM aigu avec sus-décalage du segment ST, la tolérance et l’efficacité du
clopidogrel ont été évaluées dans 2 études randomisées en double aveugle, contrôlées versus placebo :
CLARITY, une analyse prospective de sous-groupes de CLARITY (ICP CLARITY), et COMMIT.
L’étude CLARITY a inclus 3 491 patients se présentant dans les 12 premières heures d’un IDM avec sus-
décalage du segment ST et pour lesquels un traitement thrombolytique était programmé. Les patients ont
reçu du clopidogrel (dose de charge de 300 mg puis 75 mg/jour, n=1 752) + de l’AAS ou de l’AAS seul
(n=1 739) (150 à 325 mg en dose de charge puis 75 à 162 mg/jour), en association pour les 2 groupes à un
agent fibrinolytique et, si indiqué, une héparine. Les patients ont été suivis pendant 30 jours. Le critère
principal d’évaluation était défini par la survenue du critère combiné associant l’occlusion de l’artère
responsable de l’infarctus vue à la coronarographie réalisée avant la sortie de l’hôpital, le décès ou la
récidive d’un IDM avant la coronarographie. Pour les patients n’ayant pas eu de coronarographie, le
critère principal d’évaluation était le décès ou une récidive d’IDM avant le 8
ème
jour ou avant la sortie de
l’hôpital. Dans la population de l’étude, 19,7% des patients inclus étaient des femmes et 29,2% des
patients avaient 65 ans ou plus. Au total, 99,7% des patients ont reçu des fibrinolytiques (spécifiques de la
fibrine : 68,7%, non spécifiques de la fibrine : 31,1%), 89,5% une héparine, 78,7% des bêtabloquants,
54,7% des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et 63% des statines.
Quinze pourcent (15,0%) des patients du groupe clopidogrel + AAS et 21,7% du groupe AAS seul ont
présenté un évènement du critère principal ce qui représente une réduction du risque absolu de 6,7% et
une réduction des odds de 36% en faveur du clopidogrel (IC 95% : 24-47% ; p<0,001), essentiellement
due à une diminution du taux d’occlusion de l’artère responsable de l’infarctus. Ce bénéfice était
homogène dans les sous-groupes pré-spécifiés incluant l’âge et le sexe des patients, la localisation de
l’infarctus et le type de fibrinolytique ou d’héparine utilisé.
L’analyse des sous-groupes de l’ICP CLARITY a porté sur 1 863 patients atteints de syndrome
coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI) traités par ICP. Les patients recevant une dose
de charge de 300 mg de clopidogrel (n = 933) ont présenté une réduction significative de l’incidence du
critère associant décès cardiovasculaire, IDM ou accident vasculaire cérébral après une ICP, par rapport à
ceux recevant un placebo (n = 930) (3,6 % avec le prétraitement par clopidogrel contre 6,2 % avec le
placebo, RC : 0,54 ; IC à 95 % : 0,35 à 0,85 ; p = 0,008). Les patients recevant une dose de charge de
300 mg de clopidogrel ont présenté une réduction significative de l’incidence du critère décès
cardiovasculaire, IDM ou accident vasculaire cérébral dans les 30 jours suivant l’ICP par rapport à ceux
recevant le placebo (7,5 % avec le prétraitement par clopidogrel contre 12,0 % avec le placebo, RC : 0,59 ;
IC à 95 % : 0,43 à 0,81 ; p = 0,001). Cependant, ce critère d’évaluation composite, lorsqu’il a été évalué
dans la population globale de l’étude CLARITY, n’était pas statistiquement significatif comme critère
d’évaluation secondaire. Aucune différence significative n’a été observée au niveau des taux de
saignement mineur ou majeur entre les deux traitements (2,0 % avec le prétraitement par clopidogrel
contre 1,9 % avec le placebo, p > 0,99). Les résultats de cette analyse soutiennent l’utilisation précoce de
la dose de charge de clopidogrel dans le syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST
(STEMI) et la stratégie de prétraitement de routine par clopidogrel chez les patients subissant une ICP.
L’étude COMMIT a été menée selon un plan factoriel 2x2 et a inclus 45 852 patients présentant une
suspicion d’IDM, dans les 24 heures après le début des symptômes associés à des anomalies à l’ECG
(sus-décalage du segment ST, sous-décalage du segment ST ou bloc de branche gauche). Les patients ont
reçu du clopidogrel (75 mg/jour, n=22 961) + de l’AAS (162 mg/jour) ou de l’AAS seul (162 mg/jour)
(n=22 891) pendant 28 jours ou jusqu’à la sortie de l’hôpital. Les 2 critères principaux d’évaluation étaient
les décès de toutes causes et la 1
ère
survenue d’un évènement du critère combiné associant récidive
d’infarctus, accident vasculaire cérébral ou décès. Dans la population de l’étude, 27,8% des patients inclus
21
étaient des femmes, 58,4% des patients avaient 60 ans ou plus (26% avaient 70 ans ou plus) et 54,5% des
patients ont reçu un traitement fibrinolytique.
L’association clopidogrel + AAS a réduit significativement le risque relatif de décès toutes causes de 7%
(p=0,029) et le risque relatif du critère combiné associant récidive d’infarctus, accident vasculaire cérébral
ou décès de 9% (p=0,002), ce qui représente une réduction du risque absolu de 0,5% et 0,9%
respectivement. Ce bénéfice était homogène quel que soit l’âge, le sexe et la présence ou non d’un
traitement fibrinolytique et ce bénéfice a été observé dès les premières 24 heures.
Traitement à long terme (12 mois) par clopidogrel plus AAS chez les patients atteints de syndrome
coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI) après une ICP
CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Adverse Events During Observation)
Cet essai randomisé, en double aveugle, contrôlé versus placebo a été mené aux États-Unis et au Canada
pour évaluer le bénéfice d’un traitement à long terme (12 mois) par clopidogrel après une ICP. Il y avait
2 116 patients randomisés pour recevoir une dose de charge de clopidogrel de 300 mg (n = 1 053) ou un
placebo (n = 1 063) 3 à 24 heures avant l’ICP. Tous les patients ont également reçu 325 mg d’aspirine. Par
la suite, tous les patients ont reçu 75 mg/jour de clopidogrel jusqu’au Jour 28 dans les deux groupes. Du
jour 29 jusqu’à 12 mois, les patients du groupe clopidogrel ont reçu 75 mg/jour de clopidogrel et ceux du
groupe témoin ont reçu un placebo. Les deux groupes ont reçu de l’AAS tout au long de l’étude (81 à
325 mg/jour). À 1 an, une réduction significative du risque combiné de décès, d’IM ou d’accident
vasculaire cérébral a été observée avec le clopidogrel (réduction relative de 26,9 % ; IC à 95 % : 3,9 % à
44,4 % ; p = 0,02 ; réduction absolue de 3 %) par rapport au placebo. Aucune augmentation significative
du taux de saignement majeur (8,8 % avec le clopidogrel contre 6,7 % avec le placebo ; p = 0,07) ou de
saignement mineur (5,3 % avec le clopidogrel contre 5,6 % avec le placebo ; p = 0,84) à 1 an n’a été
observée. Le principal résultat de cette étude est que la poursuite du clopidogrel et de l’AAS pendant au
moins 1 an entraîne une réduction statistiquement et cliniquement significative des événements
thrombotiques majeurs.
EXCELLENT (Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting)
Cet essai prospectif, randomisé, en ouvert, a été mené en Corée afin d’évaluer si la double antiagrégation-
plaquettaire (DAPT) à 6 mois était non inférieure à une DAPT à 12 mois après l’implantation de stents à
élution de médicaments. L’étude incluait 1 443 patients ayant subi une implantation et randomisés pour
recevoir une DAPT de 6 mois (AAS 100 à 200 mg/jour plus clopidogrel 75 mg/jour pendant 6 mois, puis
AAS seul jusqu’à 12 mois) ou une DAPT de 12 mois (AAS 100 à 200 mg/jour plus clopidogrel
75 mg/jour pendant 12 mois). Aucune différence significative n’a été observée au niveau de l’incidence
des défaillances du vaisseau cible (critère composite associant décès cardiaque, IDM ou revascularisation
du vaisseau cible), qui constituait le critère d’évaluation principal, entre les groupes DAPT à 6 mois et à
12 mois (RR : 1,14 ; IC à 95 % : 0,70 à 1,86 ; p = 0,60). En outre, l’étude n’a montré aucune différence
significative au niveau du critère d’évaluation de la sécurité d’emploi (composite de décès, IDM, accident
vasculaire cérébral, thrombose de stent ou saignement majeur TIMI) entre les groupes DAPT à 6 mois et à
12 mois (RR : 1,15 ; IC à 95 % : 0,64 à 2,06 ; p = 0,64). Le principal résultat de cette étude était que la
DAPT à 6 mois était non inférieure à la DAPT à 12 mois en termes de risque de défaillance du vaisseau
cible.
Désescalade des agents inhibiteurs des P2Y12 dans le SCA
Le changement de traitement (switch) à partir d’un plus puissant inhibiteur des récepteurs P2Y
12
vers le
clopidogrel en association à l’aspirine, après la phase aigüe d’un SCA a été évalué dans deux études
randomisées - TOPIC et TROPICAL-ACS. Il s’agit de deux études indépendantes réalisées par un tiers et
portant sur des évènements cliniques.
22
Le bénéfice clinique apporté par les plus puissants inhibiteurs des P2Y
12
, ticagrelor et prasugrel, dans leurs
études pivotales est lié à une réduction significative des récidives d’évènements ischémiques (incluant la
Thrombose de Stent (TS) aigüe et sub-aigüe, l’Infarctus du Myocarde (IDM) et la revascularisation en
urgence). Bien que le bénéfice ischémique ait été constant au cours de la première année, une réduction plus
importante de la récidive ischémique post SCA a été observée dans les premiers jours suivants l’initiation
du traitement. En revanche, des analyses post-hoc ont démontré une augmentation statistiquement
significative du risque de saignement avec les plus puissants inhibiteurs des P2Y
12
, survenant
principalement durant la phase d’entretien, au-delà du premier mois après un SCA. TOPIC et TROPICAL-
ACS ont été conçues pour étudier comment limiter les évènements hémorragiques tout en maintenant
l’efficacité.
TOPIC (Timing Of Platelet Inhibition after acute Coronary syndrome)
Cet essai randomisé, en ouvert, a inclus des patients avec SCA nécessitant une Intervention Coronarienne
Percutanée (ICP).
Les patients sous traitement par aspirine associée à un plus puissant inhibiteur des P2Y
12
et ne présentant
pas d’effets indésirables à un mois, changeaient de traitement pour une association fixe de clopidogrel plus
aspirine (désescalade de la double antiagrégation-plaquettaire (DAPT)) ou continuaient le même traitement
(DAPT inchangée).
Au total, 645 sur 646 patients avec syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI),
ou sans sus décalage du segment ST (NSTEMI) ou angor instable ont été analysés. (DAPT Désescalade
(n=322) ; DAPT inchangée (n=323)). 316 patients (98,1%) dans le groupe DAPT désescalade et 318 patients
(98,5%) dans le groupe DAPT inchangée ont été suivis pendant un an. La durée médiane de suivi pour les
deux groupes était de 359 jours. Les caractéristiques de la cohorte étudiée étaient similaires dans les deux
groupes.
Le critère composite principal, comportant les décès cardiovasculaires, accidents vasculaires cérébraux,
revascularisation en urgence, saignements avec un score hémorragique BARC (Bleeding Academic
Research Consortium) ≥2, a été mesuré un an après un SCA. Ce critère composite est survenu chez 43
patients (13,4%) dans le groupe DAPT désescalade et chez 85 patients (26,3%) dans le groupe DAPT
inchangée (p<0,01). Cette différence statistiquement significative était principalement soutenue par des
évènements hémorragiques moins fréquents, sans différence constatée dans les événements ischémiques
(p=0,36), alors que les saignements avec un score BARC ≥2 sont apparus moins fréquemment dans le
groupe DAPT désescalade (4,0%) contre (14,9%) dans le groupe DAPT inchangée (p<0,01). Les
événements hémorragiques définis comme tous types de saignements BARC sont survenus chez 30 patients
(9,3%) dans le groupe DAPT désescalade et chez 76 patients (23,5%) dans le groupe DAPT inchangée
(p<0.01).
TROPICAL-ACS (Testing Responsiveness to Platelet Inhibition on Chronic Antiplatelet Treatment for
Acute Coronary Syndromes)
Cet essai randomisé, en ouvert, a inclus 2 610 patients avec des biomarqueurs de SCA positifs après une
ICP réussie. Les patients étaient randomisés pour recevoir soit prasugrel 5 ou 10mg/j (Jours 0-14) (n=1306),
soit prasugrel 5 ou 10mg/j (Jours 0-7) puis une désescalade vers le clopidogrel 75mg/j (Jours 8-14) (n=1304)
en association avec l’aspirine (<100mg/j). Au jour 14, un test de fonction plaquettaire était effectué. Les
patients uniquement sous prasugrel seul poursuivaient leur traitement pendant 11,5 mois.
Les patients en désescalade étaient soumis à un test de Haute Réactivité Plaquettaire (HRP). Si ce test
montrait un HRP≥46 unités, les patients étaient re-escaladés vers prasugrel 5 ou 10mg/j pour 11,5 mois ; si
ce test montrait un HRP<46 unités, les patients poursuivaient leur traitement sous clopidogrel 75mg/j
pendant 11,5 mois. En conséquence, le groupe désescalade guidée par le test de fonction plaquettaire
comportait des patients sous prasugrel (40%) et sous clopidogrel (60%). Tous les patients poursuivaient leur
traitement par aspirine et étaient suivis pendant un an.
23
Le critère principal (incidence combinée de décès cardio-vasculaires, infarctus du myocarde, accidents
vasculaires cérébraux et saignements avec un score BARC≥2 à 12 mois) a été atteint, montrant une non-
infériorité – Quatre-vingt-quinze patients (7%) dans le groupe de la désescalade guidée et 118 patients (9%)
dans le groupe contrôle (p non-infériorité = 0,0004) ont présenté un évènement. La désescalade guidée n’a
pas conduit à une augmentation du risque combiné d’évènements ischémiques (2,5% dans le groupe
désescalade vs 3,2% dans le groupe contrôle ; p non-infériorité = 0,0115), ni sur le principal critère
secondaire comportant les saignements avec un score BARC≥2 ((5%) dans le groupe désescalade contre
6% dans le groupe contrôle (p=0,23)). L’incidence cumulée de tous les évènements hémorragique (score
BARC de 1 à 5) était de 9% (114 évènements) dans le groupe de désescalade guidée versus 11% (137
évènements) dans le groupe contrôle (p=0,14).
Population pédiatrique
L’Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l’obligation de soumettre des résultats
d’études réalisées avec DuoPlavin dans tous les sous-groupes de population pédiatrique dans le traitement
de l’athérosclérose coronaire (voir rubrique 4.2. pour les informations concernant l’usage pédiatrique).
5.2 Propriétés pharmacocinétiques
Clopidogrel :
Absorption
Le clopidogrel est rapidement absorbé après administration orale d’une dose unique ou de doses répétées
de 75 mg/jour. Les concentrations plasmatiques maximales moyennes de clopidogrel inchangé (environ
2,2 à 2,5 ng/ml après administration orale d’une dose unique de 75 mg) sont obtenues environ 45 minutes
après l’administration. Les données d'élimination urinaire des métabolites de clopidogrel indiquent que le
taux d'absorption est au moins égal à 50%.
Distribution
In vitro, le clopidogrel et son principal métabolite circulant (inactif) se lient de façon réversible aux
protéines plasmatiques humaines (taux de liaison respectifs de 98% et de 94%). Cette liaison aux protéines
n'est pas saturable in vitro sur une large gamme de concentrations.
Biotransformation
Le clopidogrel subit une biotransformation importante au niveau hépatique.
In vitro et in vivo, le clopidogrel est métabolisé selon 2 principales voies métaboliques : la première par le
biais des estérases, conduisant à une hydrolyse en dérivé acide carboxylique inactif (correspondant à 85%
des métabolites circulants), et la deuxième par le biais des cytochromes P450. Le clopidogrel est d’abord
transformé en métabolite intermédiaire 2-oxo-clopidogrel. La deuxième étape est une transformation de ce
métabolite intermédiaire 2-oxo-clopidogrel en métabolite actif, un dérivé thiol du clopidogrel. Le
métabolite actif est formé principalement par le CYP2C19 avec des contributions de plusieurs autres
enzymes CYP, notamment les CYP1A2, CYP2B6 et CYP3A4. Le métabolite actif thiol, qui a été isolé in
vitro, se fixe rapidement et de façon irréversible aux récepteurs plaquettaires, inhibant ainsi l’agrégation
plaquettaire.
La C
max
du métabolite actif est multipliée par 2 après une dose de charge unique de 300 mg de clopidogrel
versus après 4 jours de traitement à une dose d’entretien de 75 mg par jour. La C
max
est observée environ
30 à 60 minutes après la prise.
Elimination
Après l'administration par voie orale d'une dose de clopidogrel marqué au
14
C chez l'homme, 50% environ
de la dose sont éliminés dans les urines et 46% environ dans les selles au cours des 120 heures qui suivent
l'administration. Après l’administration par voie orale d’une dose unique de 75 mg de clopidogrel, la
demi-vie d’élimination du clopidogrel est de 6 heures environ. La demi-vie d'élimination du principal
24
métabolite circulant (inactif) a été de 8 heures tant après administration d'une dose unique qu'après
administration réitérée.
Pharmacogénétique
Le CYP2C19 est impliqué dans la synthèse à la fois du métabolite actif et du métabolite intermédiaire 2-
oxo-clopidogrel. Selon des études d’agrégation plaquettaire réalisées ex-vivo, les propriétés
pharmacocinétiques et antiagrégantes du métabolite actif du clopidogrel diffèrent selon le génotype du
CYP2C19.
L’allèle CYP2C19*1 correspond à un métabolisme fonctionnel complet tandis que les allèles CYP2C19*2
et CYP2C19*3 ne sont pas fonctionnels. Les allèles CYP2C19*2 et CYP2C19*3 représentent la majorité
des allèles à fonction réduite chez les métaboliseurs lents caucasiens (85%) et asiatiques (99%). Les autres
allèles associés à une absence de métabolisme ou à un métabolisme réduit sont moins fréquents et sont
notamment les CYP2C19*4, *5, *6, *7 et *8. Un patient métaboliseur lent possède 2 allèles non
fonctionnels, tels que définis ci-dessus. Les fréquences publiées des génotypes du CYP2C19 associés à
une faible métabolisation sont d’environ 2% chez les caucasiens, 4% chez les noirs et 14% chez les
Chinois. Il existe des tests permettant d’identifier le génotype du CYP2C19 des patients.
Une étude en cross-over, menée chez 40 sujets sains, 10 dans chacun des 4 groupes de métaboliseurs du
CYP2C19 (ultrarapides, rapides, intermédiaires et lents), a évalué les paramètres pharmacocinétiques et
les réponses antiagrégantes après administration soit de 300 mg, suivi de 75 mg par jour, soit de 600 mg,
suivi de 150 mg par jour, chaque groupe étant traité pendant une durée de 5 jours (concentration à
l’équilibre). Aucune différence importante ni dans l’exposition au métabolite actif, ni dans l’inhibition
moyenne de l’agrégation plaquettaire (IAP) n’a été observée entre les métaboliseurs ultrarapides, rapides
et intermédiaires. Chez les métaboliseurs lents, l’exposition au métabolite actif a diminué de 63-71% par
rapport aux métaboliseurs rapides. Après administration de la posologie à 300 mg/75 mg, les réponses
antiagrégantes ont diminué chez les métaboliseurs lents, avec une IAP moyenne (avec 5µM d’ADP) de
24% (à 24 heures) et de 37% (à J5). L’IAP chez les métaboliseurs rapides est de 39 % (à 24 heures) et de
58% (à J5), celle chez les métaboliseurs intermédiaires étant de 37% (à 24 heures) et de 60% (à J5). Chez
les métaboliseurs lents ayant reçu la posologie à 600 mg/150 mg, l’exposition au métabolite actif était
supérieure par rapport à ceux ayant reçu la posologie à 300 mg/75 mg. De plus, l’IAP était de 32% (à
24 heures) et de 61% (à J5), soit supérieure à l’IAP chez les métaboliseurs lents ayant reçu la posologie
300 mg/75 mg, et était similaire à l’IAP des autres groupes de métaboliseurs du CYP2C19 ayant reçu la
posologie 300 mg/75 mg. La posologie optimale pour cette population n’a pas été établie dans des essais
cliniques.
Dans une méta-analyse de 6 études incluant 335 sujets traités par clopidogrel à la concentration
d’équilibre, l’exposition au métabolite actif a diminué de 28% chez les métaboliseurs intermédiaires et de
72% chez les métaboliseurs lents, tandis que l’IAP (avec 5 µM d’ADP) a diminué de 5,9% et de 21,4%
respectivement, par rapport aux métaboliseurs rapides. Les résultats de cette méta-analyse sont cohérents
avec ceux de l’étude présentée ci-dessus.
L’influence du génotype du CYP2C19 sur les événements cliniques chez les patients traités par
clopidogrel n’a pas été évaluée dans des essais prospectifs, randomisés, contrôlés. Cependant, plusieurs
analyses rétrospectives ont évalué les effets chez les patients traités par clopidogrel en fonction du
génotype : CURE (n=2721), CHARISMA (n=2428), CLARITY-TIMI 28 (n=227), TRITON-TIMI 38
(n=1477) et ACTIVE-A (n=601), ainsi que plusieurs études de cohorte publiées.
Dans TRITON-TIMI 38 et dans 3 des études de cohorte (Collet, Sibbing, Giusti), les patients
métaboliseurs intermédiaires et lents, rassemblés dans un même groupe, ont présenté un taux
d’événements cardiovasculaires (décès, infarctus du myocarde et AVC) ou de thrombose de stent
supérieur aux métaboliseurs rapides.
25
Dans CHARISMA et dans 1 des études de cohorte (Simon), l’augmentation du taux d’événements n’a été
observée que chez les métaboliseurs lents, par rapport aux métaboliseurs rapides.
Dans CURE, CLARITY, ACTIVE-A et dans 1 des études de cohorte (Trenk), aucune augmentation du
taux d’événements n’a été observée en fonction du type de métabolisation.
Aucune de ces études n’a inclus suffisamment de patients pour permettre de détecter des différences sur
les événements cliniques chez les métaboliseurs lents.
Populations particulières
Les propriétés pharmacocinétiques du métabolite actif du clopidogrel ne sont pas connues chez ces
populations particulières.
Chez l’insuffisant rénal
Après une administration réitérée de 75 mg/jour, chez les sujets présentant une insuffisance rénale sévère
(clairance de la créatinine entre 5 et 15 ml/min), l'inhibition de l'agrégation plaquettaire induite par l'ADP
a été plus faible (25%) que celle observée chez les sujets sains, cependant, l'allongement du temps de
saignement a été similaire à l'allongement constaté chez les sujets sains ayant reçu 75 mg de clopidogrel
par jour. De plus, la tolérance clinique a été bonne chez tous les patients.
Chez l’insuffisant hépatique
Après l’administration de doses répétées de 75 mg par jour de clopidogrel pendant 10 jours chez les patients
présentant une insuffisance hépatique sévère, l’inhibition de l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP a
été similaire à celle observée chez les sujets sains. L’allongement du temps de saignement moyen a
également été similaire dans les 2 groupes.
Race
La prévalence des différents allèles du CYP2C19 à l’origine d’un métabolisme intermédiaire et faible
varie en fonction de la race (voir Pharmacogénétique). Les données de la littérature permettant d’évaluer
les conséquences cliniques en fonction du génotype du CYP2C19 dans la population asiatique sont
limitées.
Acide acétylsalicylique (AAS) :
Absorption
Suite à l’absorption, l’AAS contenu dans DuoPlavin est hydrolysé en acide salicylique avec un pic
plasmatique atteint 1 heure après l’administration. L’AAS est quasiment indétectable dans le plasma au
bout de 1,5 à 3 heures après administration.
Distribution
L’AAS est faiblement lié aux protéines plasmatiques et son volume de distribution apparent est faible
(10 l). Son métabolite, l’acide salicylique, est en grande partie lié aux protéines plasmatiques, mais cette
liaison est dépendante de la concentration (non linéaire). A de faibles concentrations
(<100 microgrammes/ml), environ 90% de l’acide salicylique est lié à l’albumine. L’acide salicylique est
largement distribué dans tous les tissus et les liquides de l’organisme, incluant le système nerveux central,
le lait maternel, et le tissu fœtal.
Biotransformation et élimination
L’AAS dans DuoPlavin est rapidement hydrolysé en acide salicylique dans le plasma, avec une demi-vie
de 0,3 à 0,4 heure pour des doses d’AAS de 75 à 100 mg. L’acide salicylique est d’abord conjugué dans le
26
foie pour former de l’acide salicylurique, du glucuronide phénolique, un acyl glucuronide, et un certain
nombre de métabolites mineurs.
L’acide salicylique dans DuoPlavin a une demi-vie plasmatique d’environ 2 heures. Le métabolisme des
salicylates est saturable, ainsi, la clairance corporelle totale diminue à de fortes concentrations dans le
sérum en raison de la capacité limitée du foie à former l’acide salicylurique et le glucuronide phénolique.
Après administration de doses toxiques (10-20 g), la demi-vie plasmatique peut augmenter jusqu’à plus
de 20 heures. A de fortes doses d’AAS, l’élimination de l’acide salicylique suit une réaction cinétique
d’ordre 0 (cad, la vitesse d’élimination est constante indépendamment de la concentration plasmatique),
avec une demi-vie apparente de 6 heures ou plus. L’excrétion rénale de la substance active inchangée est
dépendante du pH urinaire. Quand ce dernier dépasse 6,5, la clairance rénale de l’acide salicylique libre
augmente de moins de 5% à plus de 80%. Environ 10% de l’AAS administré sont excrétés dans l’urine
sous forme d’acide salicylique, 75% sous forme d’acide salicylurique et respectivement 10 et 5% sous
forme de glucuronide phénolique et d’acyl glucuronide.
Du fait des caractéristiques pharmacocinétiques et métaboliques des 2 molécules, une interaction d’ordre
pharmacocinétique cliniquement significative est peu probable.
5.3 Données de sécurité préclinique
Clopidogrel
Les effets les plus fréquemment observés lors des essais non cliniques réalisés chez le rat et le babouin ont
été des modifications hépatiques. Celles-ci se sont produites à des doses représentant une exposition au
moins 25 fois supérieure à celle observée chez l’homme recevant une dose thérapeutique de 75 mg/jour et
ont été la conséquence de l’effet sur les enzymes du métabolisme hépatique. Aucun effet sur les enzymes
du métabolisme hépatique n’a été observé chez l’homme recevant du clopidogrel à la dose thérapeutique.
A des doses très importantes, une mauvaise tolérance gastrique du clopidogrel (gastrites, érosions
gastriques et/ou vomissements) a aussi été rapportée chez le rat et le babouin.
Aucun effet cancérigène n'a été relevé lors de l'administration du clopidogrel à des souris pendant
78 semaines et à des rats pendant 104 semaines à des doses allant jusqu'à 77 mg/kg/jour (représentant au
moins 25 fois l’exposition chez un être humain recevant une dose thérapeutique de 75 mg/jour).
Le clopidogrel a été testé dans des études de génotoxicité in vitro et in vivo et n’a pas montré d’activité
génotoxique.
Le clopidogrel n'a exercé aucune incidence sur la fertilité des rats mâles et femelles et n'a présenté de
tératogénicité ni chez le rat ni chez le lapin. Administré à des rats en période de lactation, le clopidogrel a
été responsable d’un léger retard dans le développement de la progéniture. Des études de
pharmacocinétique spécifique réalisées avec du clopidogrel radiomarqué ont montré que la molécule mère
ou ses métabolites étaient excrétés dans le lait. En conséquence, un effet direct (légère toxicité) ou indirect
(goût peu agréable) ne peut être exclu.
Acide acétylsalicylique
Les études de dose unique ont montré que la toxicité de l’AAS par voie orale est faible. Les études de doses
répétées ont montré que des posologies allant jusqu’à 200 mg/kg/jour sont bien tolérées chez le rat ; en
revanche les chiens semblent plus sensibles, probablement en raison de leur plus grande sensibilité aux
effets ulcérogènes des AINS. Il n’a été retrouvé aucun effet génotoxique ni clastogène avec l’AAS. Bien
qu’aucune étude de carcinogénicité n’ait été réalisée, l’AAS est connu comme n’induisant pas de tumeur.
Les données de toxicité sur la reproduction montrent que l’AAS est tératogène chez plusieurs espèces
animales.
27
Chez l’animal, l’administration d’inhibiteurs de la synthèse de la prostaglandine a mis en évidence une
augmentation des pertes pré et post-implantation et de la létalité embryo-fœtale. De plus, une augmentation
des fréquences de diverses malformations, dont des malformations cardiovasculaires, ont été rapporté chez
des animaux traités par des inhibiteurs de la synthèse de la prostaglandine pendant l’organogénèse.
6. DONNÉES PHARMACEUTIQUES
6.1 Liste des excipients
Noyau
Mannitol (E421)
Macrogol 6000
Cellulose microcristalline
Hydroxypropylcellulose faiblement substituée
Amidon de maïs
Huile de ricin hydrogénée
Acide stéarique
Silice colloïdale anhydre
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
Enrobage
Lactose monohydraté
Hypromellose (E464)
Dioxyde de titane (E171)
Triacétine (E1518)
Oxyde ferrique jaune (E172)
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
Enrobage
Lactose monohydraté
Hypromellose (E464)
Dioxyde de titane (E171)
Triacétine (E1518)
Oxyde ferrique rouge (E172)
Agent polissant
Cire de carnauba
6.2 Incompatibilités
Sans objet.
6.3 Durée de conservation
2 ans.
6.4 Précautions particulières de conservation
A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.
6.5 Nature et contenu de l'emballage extérieur
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
28
Plaquettes thermoformées en aluminium emballées en boîtes de carton contenant 14, 28, 30 et
84 comprimés pelliculés.
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
Plaquettes thermoformées en aluminium emballées en boîtes de carton contenant 14, 28 et 84 comprimés
pelliculés.
Plaquettes thermoformées en aluminium pour délivrance à l’unité et emballées en boîtes de carton
contenant 30x1, 50x1, 90x1 et 100x1 comprimé pelliculé.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
6.6. Précautions particulières d’élimination
Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.
7. TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
Sanofi Winthrop Industrie
82 avenue Raspail
94250 Gentilly
France
8. NUMÉROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
EU/1/10/619/001 - Boîte de 14 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/002 - Boîte de 28 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/003 - Boîte de 30x1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/004 - Boîte de 50x1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/005 - Boîte de 84 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/006 - Boîte de 90x1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/007 - Boîte de 100x1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/015 - Boîte de 30 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées en aluminium
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
EU/1/10/619/008 - Boîte de 14 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/009 - Boîte de 28 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/010 - Boîte de 30x1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/011 - Boîte de 50x1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/012 - Boîte de 84 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/013 - Boîte de 90x1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées en aluminium
EU/1/10/619/0014 - Boîte de 100x1 comprimé pelliculé sous plaquettes thermoformées en aluminium
9. DATE DE LA PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE
L'AUTORISATION
Date de la première autorisation : 15 mars 2010
Date de dernier renouvellement : 19 novembre 2014
29
10. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne
des médicaments http://www.ema.europa.eu/
30
ANNEXE II
A. FABRICANT RESPONSABLE DE LA LIBÉRATION DES
LOTS
B. CONDITIONS OU RESTRICTIONS DE DÉLIVRANCE ET
D’UTILISATION
C. AUTRES CONDITIONS ET OBLIGATIONS DE
L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
D. CONDITIONS OU RESTRICTIONS EN VUE D’UNE
UTILISATION SÛRE ET EFFICACE DU MÉDICAMENT
31
A. FABRICANT RESPONSABLE DE LA LIBÉRATION DES LOTS
Nom et adresse du fabricant responsable de la libération des lots
Sanofi Winthrop Industrie
1 rue de la Vierge
Ambarès et Lagrave
F-33565 Carbon Blanc Cedex
France
B. CONDITIONS OU RESTRICTIONS DE DÉLIVRANCE ET D’UTILISATION
Médicament soumis à prescription médicale.
C. AUTRES CONDITIONS ET OBLIGATIONS DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHÉ
• Rapports périodiques actualisés de sécurité (PSUR)
Le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché soumettra des rapports périodiques actualisés de
sécurité pour ce produit conformément aux exigences définies dans la liste des dates de référence pour
l’Union (liste EURD) prévue à l’article 107 quater, paragraphe 7, de la directive 2001/83/CE et publiée
sur le portail web européen des médicaments.
D. CONDITIONS OU RESTRICTIONS RELATIVES À L’UTILISATION SÛRE ET
EFFICACE DU MÉDICAMENT
• Plan de gestion des risques (PGR)
Sans objet.
32
ANNEXE III
ÉTIQUETAGE ET NOTICE
33
A. ÉTIQUETAGE
34
MENTIONS DEVANT FIGURER SUR L’EMBALLAGE EXTÉRIEUR
ÉTUI
1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
clopidogrel/acide acétylsalicylique
2. COMPOSITION EN PRINCIPES ACTIFS
Chaque comprimé contient : 75 mg de clopidogrel (sous forme d’hydrogène sulfate) et 75 mg d’acide
acétylsalicylique.
3. LISTE DES EXCIPIENTS
Il contient également : lactose et huile de ricin hydrogénée.
Voir la notice pour plus d’informations.
4. FORME PHARMACEUTIQUE ET CONTENU
14 comprimés pelliculés
28 comprimés pelliculés
30x1 comprimé pelliculé
50x1 comprimé pelliculé
84 comprimés pelliculés
90x1 comprimé pelliculé
100x1 comprimé pelliculé
30 comprimés pelliculés
5. MODE ET VOIE D'ADMINISTRATION
Lire la notice avant utilisation.
Voie orale
6. MISE EN GARDE SPÉCIALE INDIQUANT QUE LE MÉDICAMENT DOIT ÊTRE
CONSERVÉ HORS DE PORTÉE ET DE VUE DES ENFANTS
Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
7. AUTRE(S) MISE(S) EN GARDE SPÉCIALE(S), SI NÉCESSAIRE
35
8. DATE DE PÉREMPTION
EXP
9. PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES DE CONSERVATION
A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.
10. PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’ÉLIMINATION DES MÉDICAMENTS NON
UTILISÉS OU DES DÉCHETS PROVENANT DE CES MÉDICAMENTS S’IL Y A
LIEU
Eliminer conformément à la réglementation en vigueur.
11. NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHÉ
Sanofi Winthrop Industrie
82 avenue Raspail
94250 Gentilly
France
12. NUMÉROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
EU/1/10/619/001 14 comprimés pelliculés
EU/1/10/619/002 28 comprimés pelliculés
EU/1/10/619/003 30x1 comprimé pelliculé
EU/1/10/619/004 50x1 comprimé pelliculé
EU/1/10/619/005 84 comprimés pelliculés
EU/1/10/619/006 90x1 comprimé pelliculé
EU/1/10/619/007 100x1 comprimé pelliculé
EU/1/10/619/015 30 comprimés pelliculés
13. NUMÉRO DU LOT
Lot
14. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DÉLIVRANCE
15. INDICATIONS D’UTILISATION
16. INFORMATIONS EN BRAILLE
DuoPlavin 75 mg/75 mg
36
17. IDENTIFIANT UNIQUE – CODE-BARRES 2D
code-barres 2D portant l'identifiant unique inclus
18. IDENTIFIANT UNIQUE – DONNEES LISIBLES PAR LES HUMAINS
PC :
SN :
NN :
37
MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PLAQUETTES
THERMOFORMÉES OU LES FILMS THERMOSOUDÉS
PLAQUETTES THERMOFORMÉES / 14, 28 et 84 comprimés
1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés
clopidogrel/acide acétylsalicylique
2. NOM DU TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
Sanofi Winthrop Industrie
3. DATE DE PÉREMPTION
EXP
4. NUMÉRO DU LOT
Lot
5. AUTRES
Lu.
Ma.
Me.
Je.
Ve.
Sa.
Di.
38
MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PLAQUETTES
THERMOFORMÉES OU LES FILMS THERMOSOUDÉS
PLAQUETTES THERMOFORMÉES / 30, 30x1, 50x1, 90x1 et 100x1 comprimé
1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés
clopidogrel/acide acétylsalicylique
2. NOM DU TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
Sanofi Winthrop Industrie
3. DATE DE PÉREMPTION
EXP
4. NUMÉRO DU LOT
Lot
5. AUTRES
39
MENTIONS DEVANT FIGURER SUR L’EMBALLAGE EXTÉRIEUR
ÉTUI
1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
clopidogrel/acide acétylsalicylique
2. COMPOSITION EN PRINCIPES ACTIFS
Chaque comprimé contient : 75 mg de clopidogrel (sous forme d’hydrogène sulfate) et 100 mg d’acide
acétylsalicylique.
3. LISTE DES EXCIPIENTS
Il contient également : lactose et huile de ricin hydrogénée.
Voir la notice pour plus d’informations.
4. FORME PHARMACEUTIQUE ET CONTENU
14 comprimés pelliculés
28 comprimés pelliculés
30x1 comprimé pelliculé
50x1 comprimé pelliculé
84 comprimés pelliculés
90x1 comprimé pelliculé
100x1 comprimé pelliculé
5. MODE ET VOIE D'ADMINISTRATION
Lire la notice avant utilisation.
Voie orale
6. MISE EN GARDE SPÉCIALE INDIQUANT QUE LE MÉDICAMENT DOIT ÊTRE
CONSERVÉ HORS DE PORTÉE ET DE VUE DES ENFANTS
Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
7. AUTRE(S) MISE(S) EN GARDE SPÉCIALE(S), SI NÉCESSAIRE
40
8. DATE DE PÉREMPTION
EXP
9. PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES DE CONSERVATION
A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.
10. PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’ÉLIMINATION DES MÉDICAMENTS NON
UTILISÉS OU DES DÉCHETS PROVENANT DE CES MÉDICAMENTS S’IL Y A
LIEU
Eliminer conformément à la réglementation en vigueur.
11. NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHÉ
Sanofi Winthrop Industrie
82 avenue Raspail
94250 Gentilly
France
12. NUMÉROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
EU/1/10/619/008 14 comprimés pelliculés
EU/1/10/619/009 28 comprimés pelliculés
EU/1/10/619/010 30x1 comprimé pelliculé
EU/1/10/619/011 50x1 comprimé pelliculé
EU/1/10/619/012 84 comprimés pelliculés
EU/1/10/619/013 90x1 comprimé pelliculé
EU/1/10/619/014 100x1 comprimé pelliculé
13. NUMÉRO DU LOT
Lot
14. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DÉLIVRANCE
15. INDICATIONS D’UTILISATION
16. INFORMATIONS EN BRAILLE
DuoPlavin 75 mg/100 mg
17. IDENTIFIANT UNIQUE – CODE-BARRES 2D
41
code-barres 2D portant l'identifiant unique inclus
18. IDENTIFIANT UNIQUE – DONNEES LISIBLES PAR LES HUMAINS
PC :
SN :
NN :
42
MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PLAQUETTES
THERMOFORMÉES OU LES FILMS THERMOSOUDÉS
PLAQUETTES THERMOFORMÉES / 14, 28 et 84 comprimés
1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés
clopidogrel/acide acétylsalicylique
2. NOM DU TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
Sanofi Winthrop Industrie
3. DATE DE PÉREMPTION
EXP
4. NUMÉRO DU LOT
Lot
5. AUTRES
Lu.
Ma.
Me.
Je.
Ve.
Sa.
Di.
43
MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PLAQUETTES
THERMOFORMÉES OU LES FILMS THERMOSOUDÉS
PLAQUETTES THERMOFORMÉES / 30x1, 50x1, 90x1 et 100x1 comprimé
1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés
clopidogrel/acide acétylsalicylique
2. NOM DU TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
Sanofi Winthrop Industrie
3. DATE DE PÉREMPTION
EXP
4. NUMÉRO DU LOT
Lot
5. AUTRES
44
B. NOTICE
45
Notice : information de l’utilisateur
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
DuoPlavin 75 mg /100 mg comprimés pelliculés
clopidogrel/acide acétylsalicylique
Veuillez lire attentivement cette notice avant de prendre ce médicament car elle contient des
informations importantes pour vous.
- Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.
- Si vous avez d’autres questions, interrogez votre médecin ou votre pharmacien.
- Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d’autres personnes. Il
pourrait leur être nocif, même si les signes de leur maladie sont identiques aux vôtres.
- Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien.
Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice (voir
rubrique 4.).
Que contient cette notice?:
1. Qu'est-ce que DuoPlavin et dans quel cas est-il utilisé
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre DuoPlavin
3. Comment prendre DuoPlavin
4. Quels sont les effets indésirables éventuels?
5. Comment conserver DuoPlavin
6. Contenu de l’emballage et autres informations
1. Qu’est-ce que DuoPlavin et dans quel cas est-il utilisé
DuoPlavin contient du clopidogrel et de l’acide acétylsalicylique (AAS) et appartient à une classe de
médicaments appelés antiagrégants plaquettaires. Les plaquettes sont de très petits éléments circulant dans
le sang et qui s’agrègent lors de la coagulation du sang. En empêchant cette agrégation dans certains
vaisseaux sanguins (appelés artères), les antiagrégants plaquettaires réduisent le risque de formation de
caillots sanguins (phénomène appelé athérothrombose).
DuoPlavin est utilisé chez l’adulte pour éviter la formation de caillots sanguins dans les artères devenues
rigides pouvant conduire à la survenue d'évènements athérothrombotiques (tels que l'accident vasculaire
cérébral, la crise cardiaque, ou le décès).
On vous a prescrit DuoPlavin à la place de deux médicaments, le clopidogrel et l’acide acétylsalicylique
pour empêcher la formation de caillots sanguins parce que vous avez eu une douleur thoracique grave
connue sous le nom "d'angor instable" ou de crise cardiaque (infarctus du myocarde). Pour cela, vous avez
pu bénéficier d’une pose de stent dans l’artère bouchée ou rétrécie afin de rétablir une circulation sanguine
efficace.
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre DuoPlavin
Ne prenez jamais DuoPlavin
• Si vous êtes allergique au clopidogrel, à l’acide acétylsalicylique (AAS) ou à l'un des autres
composants contenus dans ce médicament mentionnés dans la rubrique 6.
46
• Si vous êtes allergique à d’autres médicaments appelés anti-inflammatoires non stéroïdiens
généralement utilisés pour traiter la douleur et/ou les maladies inflammatoires des muscles ou des
articulations.
• Si vous avez une maladie associant asthme, écoulement nasal et polypes nasaux.
• Si vous avez une maladie actuellement responsable d'un saignement tel qu’un ulcère de l’estomac
ou un saignement dans le cerveau.
• Si vous souffrez d’une maladie grave du foie.
• Si vous souffrez d’une maladie grave des reins.
• Si vous êtes dans le 3
ème
trimestre de grossesse.
Avertissements et précautions
Si l’une des situations mentionnées ci-dessous s’applique à votre cas, vous devez en avertir votre
médecin avant de prendre DuoPlavin :
• si vous avez un risque hémorragique tel que :
- une maladie qui peut provoquer un saignement interne (comme un ulcère de l'estomac),
- des troubles de la coagulation favorisant des hémorragies internes (saignement au sein d'un tissu,
d'un organe ou d'une articulation),
- une blessure grave et récente,
- une intervention chirurgicale récente (y compris dentaire),
- une intervention chirurgicale (y compris dentaire) prévue dans les 7 jours à venir,
• si vous avez eu un caillot dans une artère de votre cerveau (accident vasculaire cérébral ischémique)
survenu dans les sept derniers jours,
• si vous présentez une maladie des reins ou du foie,
• si vous avez des antécédents d’asthme ou de réactions allergiques, y compris les allergies à tout
médicament utilisé pour traiter votre maladie,
• si vous avez de la goutte,
• si vous buvez de l'alcool, en raison du risque accru de saignement ou de lésions gastro-intestinales,
• si vous avez une maladie appelée déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (ou déficit en
G6PD), en raison du risque de développer une forme particulière d’anémie (globules rouges dans le
sang en faible quantité).
Pendant la prise de DuoPlavin :
• Vous devez avertir votre médecin :
• si une intervention chirurgicale est programmée (y compris dentaire),
• si vous souffrez de douleurs à l’estomac ou de douleurs abdominales, ou si vous avez des
saignements dans l’estomac ou dans l’intestin (selles rouges ou noires).
• Vous devez aussi avertir votre médecin immédiatement si vous présentez une maladie (appelée
purpura thrombopénique thrombotique ou PTT) incluant fièvre et bleus sous la peau, pouvant
apparaître comme des petites têtes d’épingles rouges, accompagnée ou non de fatigue extrême
inexpliquée, confusion, jaunissement de la peau ou des yeux (jaunisse) (voir rubrique 4.).
• Si vous vous coupez ou si vous vous blessez, l’arrêt du saignement peut demander plus de temps
que d’habitude. Ceci est lié au mode d’action de votre médicament qui empêche la formation de
caillots sanguins. Dans le cas de coupures ou blessures superficielles (par exemple au cours du
rasage), vous ne devriez généralement rien constater d’anormal. Cependant, si ce saignement vous
préoccupe, vous devez en avertir immédiatement votre médecin (voir rubrique 4.).
• Votre médecin pourra vous demander de pratiquer des examens sanguins.
• Vous devez informer immédiatement votre médecin si vous développez des symptômes ou des
signes du syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes
systémiques (syndrome DRESS) qui peuvent inclure des symptômes ressemblant à la grippe et une
éruption cutanée accompagnée de fièvre, une hypertrophie des ganglions lymphatiques et une
augmentation d’un type de globules blancs (éosinophilie). D’autres résultats anormaux aux tests
47
sanguins peuvent comprendre (mais sans s’y limiter) une augmentation des taux d’enzymes
hépatiques (voir rubrique 4).
Enfants et adolescents
DuoPlavin n’est pas destiné à l’enfant ou à l’adolescent de moins de 18 ans. Il y a un possible lien entre
l’acide acétylsalicylique et la survenue d’un syndrome de Reye quand des médicaments contenant de
l’acide acétylsalicylique sont administrés chez les enfants ou les adolescents présentant une infection
virale. Le syndrome de Reye est une maladie très rare pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Autres médicaments et DuoPlavin
Informez votre médecin ou votre pharmacien si vous prenez, avez récemment pris ou pourriez prendre
tout autre médicament.
Certains médicaments peuvent exercer une influence sur l'utilisation de DuoPlavin ou vice-versa.
Vous devez informer avec précision votre médecin si vous prenez :
• des médicaments qui peuvent augmenter votre risque de saignement tels que :
o des anticoagulants oraux (médicaments utilisés pour diminuer la coagulation du sang),
o de l’acide acétylsalicylique ou un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (médicament
utilisé habituellement pour traiter la douleur et/ou les maladies inflammatoires des
muscles ou des articulations),
o de l'héparine ou tout autre médicament injectable utilisé pour diminuer la coagulation du
sang,
o de la ticlopidine, ou d’autres antiagrégants plaquettaires,
o d’un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (incluant notamment la fluoxétine
ou la fluvoxamine), médicament utilisé habituellement dans le traitement de la dépression,
o de la rifampicine (utilisée pour traiter les infections graves),
• de l’oméprazole ou de l’ésoméprazole pour des maux d’estomac,
• du méthotrexate, un médicament utilisé dans le traitement d’une maladie grave des articulations
(polyarthrite rhumatoïde) ou une maladie de la peau (psoriasis),
• de l’acétazolamide, médicament utilisé pour traiter le glaucome (tension oculaire augmentée),
l’épilepsie ou pour augmenter le débit urinaire,
• du probénécide, de la benzbromarone ou de la sulfinpyrazone, qui sont des médicaments utilisés
dans le traitement de la goutte,
• du fluconazole ou du voriconazole, qui sont des médicaments utilisés dans le traitement
d’infections fongiques,
• de l’éfavirenz ou du ténofovir, ou d’autres traitements antirétroviraux (utilisés pour traiter les
infections au VIH),
• de l’acide valproïque, du valproate ou de la carbamazépine, médicaments pour le traitement de
certaines formes d’épilepsie,
• le vaccin contre la varicelle, médicament utilisé pour prévenir la varicelle ou le zona, dans les 6
semaines précédant la prise de DuoPlavin, ou si vous avez la varicelle ou un zona actif (voir la
rubrique 2 « Les enfants et les adolescents »),
• du moclobémide, pour le traitement de la dépression,
• du répaglinide, médicament utilisé pour traiter le diabète,
• du paclitaxel, médicament utilisé pour traiter un cancer,
• du nicorandil, médicament utilisé pour traiter la douleur thoracique cardiaque,
• des opioïdes, si vous êtes traités par du clopidogrel, informez votre médecin avant qu’un opioïde
ne vous soit prescrit (utilisé pour traiter la douleur intense),
• de la rosuvastatine (utilisée pour faire baisser votre taux de cholestérol).
Vous devez arrêter tout autre traitement à base de clopidogrel pendant la prise de DuoPlavin.
48
Une utilisation occasionnelle d'acide acétylsalicylique (pas plus de 1 000 mg sur une période de 24 heures)
ne devrait généralement pas poser de problèmes, mais une utilisation prolongée dans d'autres
circonstances doit être discutée avec votre médecin ou votre pharmacien.
Grossesse et allaitement
Ne prenez pas DuoPlavin pendant le troisième trimestre de la grossesse.
Il est préférable de ne pas prendre ce médicament pendant les 1
er
et 2
ème
trimestres de la grossesse.
Si vous êtes enceinte ou si vous pensez que vous êtes enceinte, vous devez en avertir votre médecin ou
votre pharmacien avant de prendre DuoPlavin. Si vous débutez une grossesse pendant un traitement par
DuoPlavin, consultez immédiatement votre médecin traitant. Il est recommandé de ne pas prendre
DuoPlavin lorsque vous êtes enceinte.
Vous ne devez pas allaiter pendant le traitement par ce médicament.
Si vous allaitez ou prévoyez d’allaiter prochainement, prévenez votre médecin avant de prendre ce
médicament.
Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien avant de prendre tout médicament.
Conduite de véhicules et utilisation de machines
DuoPlavin ne devrait pas modifier votre aptitude à conduire un véhicule ou à utiliser des machines.
DuoPlavin contient du lactose
En cas d’intolérance à certains sucres (par exemple : lactose), consultez votre médecin avant de prendre ce
médicament.
DuoPlavin contient de l’huile de ricin hydrogénée
L’huile de ricin hydrogénée est susceptible d’entraîner des maux d’estomac ou une diarrhée.
3. Comment prendre DuoPlavin
Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les indications de votre médecin ou
pharmacien. Vérifiez auprès de votre médecin ou pharmacien en cas de doute.
La dose recommandée est de 1 comprimé de DuoPlavin par jour, à prendre par voie orale avec un verre
d’eau, pendant ou en dehors des repas.
Vous devez prendre ce médicament chaque jour au même moment de la journée.
Selon votre maladie, votre médecin déterminera la durée de votre traitement par DuoPlavin. Si vous avez
eu une crise cardiaque, votre médecin vous prescrira ce médicament pendant une durée d’au moins
4 semaines. Dans tous les cas, vous devez le prendre aussi longtemps que votre médecin vous le prescrit.
Si vous avez pris plus de DuoPlavin que vous n'auriez dû
Contactez votre médecin ou le service d'urgences de l’hôpital le plus proche en raison du risque de
saignement.
Si vous oubliez de prendre DuoPlavin
Si vous oubliez de prendre un comprimé de DuoPlavin, mais si vous vous en apercevez dans les 12 heures
suivantes, prenez votre comprimé immédiatement et prenez le suivant à l'heure habituelle.
49
Si vous vous en apercevez au-delà des 12 heures suivantes, prenez simplement le comprimé suivant à
l’heure habituelle. Ne prenez pas de dose double pour compenser le comprimé que vous avez oublié de
prendre.
Pour les boîtes de 14, 28 et 84 comprimés, vous pouvez vérifier sur votre plaquette le jour de votre
dernière prise de DuoPlavin en regardant le calendrier imprimé sur les plaquettes.
Si vous arrêtez de prendre DuoPlavin
N'interrompez pas le traitement sans l’accord de votre médecin. Contactez votre médecin avant
d'arrêter ou de recommencer votre traitement.
Si vous avez d’autres questions sur l’utilisation de ce médicament, demandez plus d’informations à votre
médecin ou à votre pharmacien.
4. Quels sont les effets indésirables éventuels?
Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne
surviennent pas systématiquement chez tout le monde.
Prenez contact immédiatement avec votre médecin en cas de survenue de :
- Fièvre, signes d'infection ou fatigue importante qui pourraient être en rapport avec de rares
diminutions de certaines cellules sanguines.
- Signes de problèmes hépatiques tels que jaunissement de la peau et/ou des yeux (jaunisse), associé
ou non à des saignements apparaissant sous la peau sous forme de petites têtes d’épingles rouges
et/ou à une confusion (voir rubrique 2. paragraphe « Avertissements et précautions »).
- Gonflement de la bouche ou affections de la peau telles qu’éruptions ou démangeaison cutanée,
décollement de la peau. Ces effets peuvent être les signes d’une réaction allergique.
- Une réaction grave touchant la peau, le sang et les organes internes (DRESS) (voir rubrique 2 «
Avertissements et précautions »).
Les effets indésirables les plus fréquemment observés avec DuoPlavin sont les saignements.
Ces saignements peuvent survenir sous forme de saignement gastrique ou intestinal, ecchymose,
hématome (saignement inhabituel ou contusion sous la peau), saignement de nez, sang dans les urines.
Dans de rares cas, des saignements oculaires, cérébraux (en particulier chez le sujet âgé), pulmonaires ou
articulaires ont également été rapportés.
En cas de survenue d'un saignement prolongé sous DuoPlavin
Si vous vous coupez ou si vous vous blessez, l’arrêt du saignement peut demander plus de temps que
d’habitude. Ceci est lié au mode d’action de votre médicament qui empêche la formation de caillots
sanguins. Dans le cas de coupures ou blessures superficielles (par exemple au cours du rasage), vous ne
devriez généralement rien constater d’anormal. Cependant, si ce saignement vous préoccupe, vous devez
en avertir immédiatement votre médecin (voir rubrique 2. paragraphe « Avertissements et précautions »).
Les autres effets indésirables comprennent :
Effets indésirables fréquents (pouvant affecter jusqu’à 1 personne sur 10) :
Diarrhée, douleur abdominale, digestion difficile ou brûlure d’estomac.
Effets indésirables peu fréquents (pouvant affecter jusqu’à 1 personne sur 100) :
Céphalée, ulcère de l’estomac, vomissement, nausée, constipation, excès de gaz dans l’estomac ou
l’intestin, éruptions, démangeaison cutanée, étourdissement, sensation de fourmillement et
d’engourdissement.
50
Effet indésirable rare (pouvant affecter jusqu’à 1 personne sur 1 000) :
Vertige, augmentation du volume des seins chez l’homme.
Effets indésirables très rares (pouvant affecter jusqu’à 1 personne sur 10 000) :
Jaunisse (coloration jaune de la peau et/ou des yeux), brûlures d’estomac et/ou de l’œsophage ; douleur
abdominale sévère avec ou sans douleur dans le dos ; fièvre, difficultés respiratoires, parfois associées à
de la toux ; réactions allergiques généralisées (par exemple, sensation de chaleur généralisée avec
inconfort survenant de façon soudaine et pouvant conduire à un évanouissement) ; gonflement de la
bouche ; décollement de la peau ; allergie cutanée ; inflammation de la muqueuse buccale (stomatite) ;
baisse de tension ; confusion ; hallucinations ; douleurs articulaires ; douleurs musculaires ; changements
dans le goût ou perte du goût des aliments ; inflammation des petits vaisseaux.
Effets indésirables de fréquence indéterminée (fréquence ne pouvant être estimée sur la base des données
disponibles) :
Perforation d’ulcère digestif, bourdonnements d’oreille, perte de l’audition, réactions allergiques ou
d’hypersensibilité d’apparition soudaine pouvant mettre en danger la vie du patient, avec des douleurs
abdominales ou des douleurs dans la poitrine, maladie du rein, diminution de la quantité de sucre dans le
sang, goutte (maladie des articulations qui sont devenues douloureuses et enflées à cause de cristaux
d’acide urique), aggravation d’allergies alimentaires, une forme particulière d’anémie (globules rouges
dans le sang en faible quantité) (voir rubrique 2. paragraphe « Avertissements et précautions »),
gonflement.
De plus, votre médecin identifiera peut-être des modifications dans vos examens sanguins ou urinaires.
Déclarations des effets secondaires
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Ceci
s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez
également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration décrit en
Annexe V
. En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la
sécurité du médicament.
5. Comment conserver DuoPlavin
Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.
N’utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur la boîte et la plaquette thermoformée,
après la mention Exp. La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.
A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C.
N’utilisez pas ce médicament si vous remarquez des signes visibles de détérioration.
Ne jetez aucun médicament au tout-à-l’égout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre
pharmacien d’éliminer les médicaments que vous n’utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger
l’environnement.
6. Contenu de l’emballage et autres informations
Ce que contient DuoPlavin
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
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Les substances actives sont le clopidogrel et l’acide acétylsalicylique (AAS). Chaque comprimé contient
75 mg de clopidogrel (sous forme d’hydrogène sulfate) et 75 mg d’acide acétylsalicylique.
Les autres composants sont :
- noyau du comprimé : mannitol (E421), macrogol 6000, cellulose microcristalline,
hydroxypropylcellulose faiblement substituée, amidon de maïs, huile de ricin hydrogénée (voir
rubrique 2. paragraphe « DuoPlavin contient de l’huile de ricin hydrogénée »), acide stéarique et
silice colloïdale anhydre.
- enrobage du comprimé : lactose monohydraté (voir rubrique 2. paragraphe « DuoPlavin contient du
lactose »), hypromellose (E464), dioxyde de titane (E171), triacétine (E1518), oxyde de fer jaune
(E172),
- agent polissant : cire de carnauba.
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
Les substances actives sont le clopidogrel et l’acide acétylsalicylique (AAS). Chaque comprimé contient
75 mg de clopidogrel (sous forme d’hydrogène sulfate) et 100 mg d’acide acétylsalicylique.
Les autres composants sont :
- noyau du comprimé : mannitol (E421), macrogol 6000, cellulose microcristalline,
hydroxypropylcellulose faiblement substituée, amidon de maïs, huile de ricin hydrogénée (voir
rubrique 2. paragraphe « DuoPlavin contient de l’huile de ricin hydrogénée »), acide stéarique et
silice colloïdale anhydre,
- enrobage du comprimé : lactose monohydraté (voir rubrique 2. paragraphe « DuoPlavin contient du
lactose »), hypromellose (E464), dioxyde de titane (E171), triacétine (E1518), oxyde de fer rouge
(E172),
- agent polissant : cire de carnauba.
Comment se présente DuoPlavin et contenu de l’emballage extérieur
DuoPlavin 75 mg/75 mg comprimés pelliculés
Les comprimés pelliculés de DuoPlavin 75 mg/75 mg sont ovales, légèrement biconvexes, jaunes et
portent l’inscription "C75" gravée sur une face et l'inscription "A75" sur l'autre face. DuoPlavin est
présenté dans une boîte en carton contenant :
- 14, 28, 30 et 84 comprimés sous plaquettes thermoformées en aluminium.
- 30x1, 50x1, 90x1 et 100x1 comprimé sous plaquettes thermoformées en aluminium pour délivrance
à l’unité.
DuoPlavin 75 mg/100 mg comprimés pelliculés
Les comprimés pelliculés de DuoPlavin 75 mg/100 mg sont ovales, légèrement biconvexes, légèrement
roses et portent l’inscription "C75" gravée sur une face et l'inscription "A100" sur l'autre face. DuoPlavin
est présenté dans une boîte en carton contenant :
- 14, 28 et 84 comprimés sous plaquettes thermoformées en aluminium.
- 30x1, 50x1, 90x1 et 100x1 comprimés sous plaquettes thermoformées en aluminium pour
délivrance à l’unité.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
Titulaire de l'Autorisation de mise sur le marché et fabricant
Titulaire de l'Autorisation de Mise sur le Marché :
Sanofi Winthrop Industrie
82 avenue Raspail
94250 Gentilly
France
52
Fabricant :
Sanofi Winthrop Industrie
1, rue de la Vierge, Ambarès & Lagrave, F-33565 Carbon Blanc cedex, France
Pour toute information complémentaire concernant ce médicament, veuillez prendre contact avec le
représentant local du titulaire de l’autorisation de mise sur le marché :
België/Belgique/Belgien
Sanofi Belgium
Tél/Tel: +32 (0)2 710 54 00
Lietuva
Swixx Biopharma UAB
Tel: +370 5 236 91 40
България
Swixx Biopharma EOOD
Тел.: +359 (0)2 4942 480
Luxembourg/Luxemburg
Sanofi Belgium
Tél/Tel: +32 (0)2 710 54 00 (Belgique/Belgien)
Česká republika
Sanofi s.r.o.
Tel: +420 233 086 111
Magyarország
SANOFI-AVENTIS Zrt.
Tel: +36 1 505 0050
Danmark
Sanofi A/S
Tlf: +45 45 16 70 00
Malta
Sanofi S.r.l.
Tel: +39 02 39394275
Deutschland
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH
Tel. :0800 52 52 010
Tel. aus dem Ausland: +49 69 305 21 131
Nederland
Sanofi B.V.
Tel: +31 (0)20 245 4000
Eesti
Swixx Biopharma OÜ
Tel: +372 640 10 30
Norge
sanofi-aventis Norge AS
Tlf: +47 67 10 71 00
Ελλάδα
Sanofi-Aventis Μονοπρόσωπη AEBE
Τηλ: +30 210 900 16 00
Österreich
sanofi-aventis GmbH
Tel: +43 1 80 185 – 0
España
sanofi-aventis, S.A.
Tel: +34 93 485 94 00
Polska
Sanofi Sp. z o.o.
Tel: +48 22 280 00 00
France
Sanofi Winthrop Industrie
Tél : 0 800 222 555
Appel depuis l’étranger : +33 1 57 63 23 23
Portugal
Sanofi - Produtos Farmacêuticos, Lda
Tel: +351 21 35 89 400
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Hrvatska
Swixx Biopharma d.o.o.
Tel: +385 1 2078 500
România
Sanofi Romania S.R.L.
Tel: +40 (0) 21 317 31 36
Ireland
sanofi-aventis Ireland Ltd. T/A SANOFI
Tel: +353 (0) 1 403 56 00
Slovenija
Swixx Biopharma d.o.o.
Tel: +386 1 235 51 00
Ísland
Vistor hf.
Sími: +354 535 7000
Slovenská republika
Swixx Biopharma s.r.o.
Tel: +421 2 208 33 600
Italia
Sanofi S.r.l.
Tel: 800 536 389
Suomi/Finland
Sanofi Oy
Puh/Tel: +358 (0) 201 200 300
Κύπρος
C.A. Papaellinas Ltd.
Τηλ: +357 22 741741
Sverige
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Tel: +46 (0)8 634 50 00
Latvija
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Tel: +371 6 616 47 50
United Kingdom (Northern Ireland)
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Tel: +44 (0) 800 035 2525
La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est <mois AAAA>.
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence
européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu/
